D-二聚體檢測在血栓性疾病診斷中的意義

張繽迎，陳靜，曾茜茜，江小玲，宋勝偉

(江西省萬載縣人民醫院檢驗科，萬載 336100)

TD是臨床常見病，包括急性心肌梗死（acute myocardialinfarction，AMI）、 腦 卒 中 （erebral apoplexy，EA）、 下 肢 深 靜 脈 血 栓 形 成 （lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT)等，許多患者為急癥，致死率較高，需要快速診斷，實驗室血液學診斷質量管理水平影響TD的診斷效用[1]。DD是交聯的不可溶性的纖維蛋白裂解的產物，纖維蛋白原結構是由兩個相同的亞基組成的共價二聚體，理論上隨著血管內血栓的形成，纖維蛋白被凝血酶分解產生纖維蛋白分解產物（FDPs），其中相鄰兩“D區”相連即為DD，DD水平與機體纖維蛋白溶解程度相關，可以反映血栓形成與溶解情況[2]。理論上，DD可以反映血栓性疾病的發生情況、嚴重程度，但目前DD在血栓性疾病診斷中的價值仍然有待進一步挖掘。本文采用回顧性分析，以2017年10月-2018年6月醫院進行DD檢測的對象545例對象入組，評價DD水平的檢驗質量，同時分析不同TD的DD水平，為臨床科室TD診治提供依據。

1 資料及方法

1.1 一般資料 2017年10月-2018年3月，醫院共對TD進行DD水平檢測305例，其中男205例，女 100 例，年齡（51.4±10.5）歲。 TD 的類型：腦梗死160例、急性冠脈綜合征115例、下肢深靜脈血栓形成30例。2018年3月-6月，診斷TD240例，其中男 154 例、女 96 例，年齡（50.4±11.4）歲。納入標準：⑴進行過DD檢測；⑵最終診斷為TD；⑶TD的診斷，以血管造影作為“金標準”，腦梗死的的診斷依據CT/MRI影像學檢查，有栓子形成、血管閉塞的證據。排除標準：⑴大出血；⑵近2周使用了可以影響纖溶系統、凝血系統的藥物，如華法林。

1.2 方法 DD水平的檢測，急診對象立即采血，非急診或住院的對象，若需要進行檢測，也需要立即采集空腹靜脈血2ml，枸櫞酸鈉抗凝試管保存，送至化驗室。采用美國IL-TOP儀乳膠比濁法檢測。采血時，要求輕柔，盡量一針見血，避免溶血以及凝血。1h內送檢，離心分離血漿，3000r/min離心10min去除血小板以及某些凝血因子。

1.3 觀察指標 回顧性分析，不同送檢時間、不同級別的變異指數，不同疾病診斷用（診斷、鑒別診斷）、治療評估用的水平，不同血栓疾病的參考區間。變異指數=標準差/均值×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統計學處理，DD 水平服從正態分布，采用（）表示，不同科室來源比較采用t檢驗、F檢驗，重復采樣率采用χ2檢驗比較，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 DD在TD檢驗中的重復采樣情況、變異指數門急診來源重復采樣（樣本不合格再次采樣）率2.9%（3/105）、住院來源 1.0%（2/200），差異無統計學意義（P＞0.05）。診斷性檢驗對象，不同時間內送檢的變異指數如下表1，在1h內送檢的對象，急性冠脈綜合征變異指數最高，其次為腦梗死，最后為下肢深靜脈血栓形成。下肢深靜脈血栓形成隨著時間的推移變異指數呈上升趨勢。見表1。

表1 不同級別以及不同時間診斷用送檢的樣本DD 水平變異指數（，%）

表1 不同級別以及不同時間診斷用送檢的樣本DD 水平變異指數（，%）

送檢時間1h內1-4h＞4h腦梗死36.41（8.51±3.01）急性冠脈綜合征下肢深靜脈血栓形成54.82（4.67±2.56）----27.01(2.14±0.57）31.13（0.94±0.29）34.67（0.43±0.15）

2.2 二聚體水平以及變異指數 不同類型的TD診斷用、治療評估用的變異指數如下表1，其中急性冠脈綜合征治療評估用的變異指數顯著下降、腦梗死顯著上升，其它無顯著的變化。見表2。

表2 不同類型的TD診斷用、治療評估用DD水平以及變異指數水平對比

2.3 不同類型的TD的DD單中心分布水平 不同類型的TD的DD單中心分布水平如下，在2018年1-5月診斷TD符合率87.9%（211/240）。見表3。

表3 不同類型的TD的DD水平單中心分布水平

3 討論

3.1 DD在TD檢驗中的質量 研究顯示，DD在TD檢驗中的質量尚可，門急診以及住院樣本的重復采樣率均分別為 2.9%（3/105）、1.0%（2/200）。送檢的時間對DD水平的變異指數存在顯著的差異，整體來看隨著時間的推移，變異指數呈上升趨勢。這可能時間推移，血液樣本生物化學變化有關，有證據顯示DD時間水平呈曲線分布，但隨著時間的推移，下降速度趨緩，曲線越來越平滑[3]。因此若對檢驗的質量要求較高，提倡早期診斷，特別是那些診斷用、門急診的對象，應立即送檢。

3.2 二聚體水平以及變異指數 研究顯示，診斷用以及治療評估用的不同級別的變異指數、水平都存在顯著的差異。急性冠脈綜合征治療評估用的變異指數顯著下降為33.06%、腦梗死顯著上升41.66%，反映了不同疾病的預后特征、疾病嚴重程度。急性冠脈綜合征病情存在較大的差異，不穩定型心絞痛、心肌梗死DD存在顯著的差異，但是在進行血管開通、溶栓治療后，DD水平顯著下降，從而導致變異指數顯著下降。腦梗死疾病嚴重程度也存在顯著的差異較大，在治療后預后也存在顯著的差異，部分患者會出現梗死擴大、缺血半暗帶進展，從而導致變異指數上升。與此同時，不同疾病診斷用、治療評估用的指標都存在顯著的差異，反映了血栓形成機制、涉及血管、血栓范圍差異。

3.3 檢驗價值分析以及檢驗質量管理 根據2017年不同類型的TD的單中心DD分布水平，在2018年3-6月診斷TD符合率87.9%（211/240），處于較高水平，與其他文獻報道的結果類似，有報道顯示DD在顱內靜脈竇血栓等疾病診斷中具有較高的價值，敏感度、特異度分別為0.85、0.92，ROC下曲線面積分別達到0.988、0.917，診斷肺栓塞敏感度達到0.98%，略高于本次研究，提示DD在血栓性疾病診斷中的價值有待進一步完全，不同類型的TD采用DD鑒別診斷更為困難[4-6]。因此有必要與科室做好合作，進行DD水平統計學分析，為科室充分的發揮DD的價值提供依據。在遞送檢驗報告時，根據擬診的情況，給出診斷的建議，如對于懷疑為腦血栓的對象，根據DD水平的分布區間為5-11.5μg/ml，給出檢驗的結果[7]。

需要注意的是，在實踐過程中發現DD水平不僅與樣本的質量有關，還與儀器設備的效用、檢測的方法、操作技術水平等因素影響。今后D-二聚體檢測在臨床中的應用越來越廣泛，需要重視質量管理，必要時將其納入到檢驗科的實驗室質量控制指標體系之中，做好實驗室內各個環節管理，如建立儀器校準標準以及檢驗質控圖，提升DD水平檢驗質量，減少誤差[8-10]。