直面“新叢林法則”

分級診療形勢下，市縣級醫院生存之道、發展邏輯都發生了變化。

陸晨 新疆自治區人民醫院副院長

王義文 宣城市人民醫院院長

任龍喜 清華大學附屬垂楊柳醫院院長

張彤 興化市人民醫院院長

郭廷建 蒼南縣人民醫院院長

劉軍衛 珠海市人民醫院黨委書記

王岐山 陜西省人民醫院副院長

物競天擇、優勝劣汰、弱肉強食，這是自然界的叢林法則。

分級診療形勢下，法則在重建，各級醫療機構如何生存？面對新時代、新矛盾，醫療機構如何抉擇？新技術正在構建新的叢林，醫療機構如何求變？

6月9日下午，在第六屆中國市縣醫院論壇“分級診療下的‘新叢林法則’”分論壇上，新疆自治區人民醫院副院長陸晨、宣城市人民醫院院長王義文、清華大學附屬垂楊柳醫院院長任龍喜、興化市人民醫院院長張彤、蒼南縣人民醫院院長郭廷建、珠海市人民醫院黨委書記劉軍衛等圍繞新時代醫院的生存形勢和發展態勢做了分析與解讀。論壇由陜西省人民醫院副院長王岐山主持。

陸晨：醫療質控體系的建立與應用

很多醫院在質量控制中重點關注兩種形態，一種是最好的醫生、最難的病例（5%），一種是最差的醫生、最不應該出錯的病例（5%），剩下90%的病例質控沒有完全覆蓋或沒有精準覆蓋。

在這樣的形勢下，質控對醫療質量提升和醫療安全保障的貢獻率越來越低。新疆自治區人民醫院副院長陸晨和其團隊通過分析幾家大醫院質控結果發現：2014-2017年，某院相同或類似問題重復出現率達到39.75%；2014-2017年，某院重點科室和重點人相同或類似問題重復出現率達到57.32%；2014-2017年，某院每一個質控問題的重復出現率為4～6次。

新疆自治區人民醫院試圖構建以問題為導向的具有本土化特點的質量控制體系。

醫院把質控工作作為績效的杠桿和標準，與科室業務學習、學科發展要點和人才培養有機結合，采用DRG分組推動基于低風險死亡率的醫療質控體系的建立與應用。

在DRG分組下，低風險死亡率是某時間段內某科室、診療小組或醫生在診治患者過程中既往死亡率很低、CMI或RW值低的病例出現死亡的概率。低風險死亡率高反映出診療過程中或管理過程存在較大隱患、問題與短板。該數值是反映醫療質量控制與安全最重要的指標和依據。

DRG分組來源于病案首頁信息，由于病案首頁信息質量直接影響DRG分組以及基于DRG評價結果的準確性、完整性和科學性，因此病案首頁信息質量是進行DRG評價的基礎和先決條件。

陸晨引用大量數據分析了低風險死亡出現的原因，提出醫院應有針對性地開展全員、全程、全方位病案首頁專項培訓，使醫生可以根據患者病情變化進行個體化的調整，以控制低風險死亡病例，推進醫療質量控制。

他還建議對重點科室、重點醫生、重點病種進行強化培訓，將醫療安全（不良）事件上報制度與低風險死亡率組合使用，提高質控的效能和力度。

王義文：醫聯體不搞面子工程

宣城市2016年全面啟動了醫聯體、醫共體建設，宣城市人民醫院與旌德縣人民醫院組成緊密型醫聯體，前者以幫助后者創建二甲醫院為抓手，強規范，促提升，在薪酬改革、學科建設、醫療質量管理、技術革新等方面做了大量嘗試。

如打破縣醫院“大鍋飯”體制，建立新型績效分配和綜合目標獎考核機制，調動旌德縣人民醫院職工的工作積極性；調整學科布局，優化二級學科設置，學科人員共享，以強幫強，建立品牌；構建全新的醫療質量管理體系，圍繞醫療流程、醫療質量安全等方面存在的問題進行流程再造；增添十余臺(套)設備，針對技術缺項，點對點地進行技術扶持，開展各類新技術、新項目二十余項；重點抓臨床路徑管理、藥耗管理、三費控制等，實現醫院收入結構調整。

宣城市人民醫院院長王義文介紹，在管理上，醫聯體實現統一功能定位、統一人力配置、統一信息平臺、統一藥耗帶量采購、統一巡回義診等。醫聯體建立專科對接平臺，暢通雙向轉診綠色通道，提升縣域內患者就診率；醫聯體內各專科人力資源共享，宣城市人民醫院每天派出5～7名技術骨干駐點，旌德縣人民醫院則實現醫療技術人員全員輪訓；醫聯體設立二級藥品庫房，實現醫聯體內藥品耗材體內統一“帶量采購”；開展14站大型體檢車旌德行巡回義診活動，服務1400多人次，提高了緊密型醫聯體在當地的影響力。

醫院還建立檢驗、病理、心電等共享平臺，實現醫聯體內信息設備共享、檢查結果查詢和費用結算等集約化服務。

2017年4月27日，宣城市人民醫院與第三方共建醫學檢驗病理中心。通過基礎設施更新、實驗室環境優化、監測儀器投放、信息系統升級、管理精細化等手段初步建成區域中心，目前已接收宣城各家醫院的外送標本。在統一質控標準下，醫聯體實現醫學檢查、檢驗結果互認。

通過醫聯體建設，旌德縣人民醫院能力大幅提升，2017年上半年全省臨床路徑考核中獲得第10名佳績，醫院也順利獲評二甲醫院。在醫共體方面，宣城市人民醫院幫助一家中心衛生院創建成“二級綜合醫院”、國家級“群眾滿意醫院”；幫助另一家社區衛生服務中心創建成為“全國百強社區衛生服務中心”。

任龍喜：多措并舉強基層

清華大學附屬垂楊柳醫院（以下簡稱“垂楊柳醫院”）作為北京市朝陽區南部醫聯體牽頭單位，擁有1個二級醫院和14個社區衛生服務中心。院長任龍喜介紹，醫院通過責任主任、多元化繼續教育、專科技能培訓等各種形式，提高社區臨床診療能力及服務水平。

責任主任是指垂楊柳醫院選派業務骨干人員到醫聯體內社區衛生服務中心擔任相應領導職務的干部。每家社區衛生服務中心配備1名責任主任，任職期不少于1年，每周至少在任職單位工作1個工作日。責任主任具體負責雙向轉診、業務指導、人員培訓、信息收集反饋等工作，協助所在社區衛生服務中心主任管理醫療質量、醫療安全等，修訂完善社區中心的醫療、藥事、儀器設備、醫療用品與信息等各項管理制度。

繼續教育方面，垂楊柳醫院每月發布繼續教育課程，由該院和北京各大醫院專家講課，醫聯體成員單位人員通過學習提升自身能力。2018年，垂楊柳醫院推出北京市繼續教育課程48項，是2017年的兩倍，區域級教育項目數量則更多。此外，醫院還定期開展醫師沙龍，邀請北京各大醫院知名專家共同就基層醫生關心的問題進行研討。

為了切實提升基層醫務人員能力，垂楊柳醫院每年開展十余次心肺復蘇、急救知識、心電圖、中醫技能（針灸、刮痧）等專科技能培訓。

醫院還鼓勵社區醫生來院進修。“縣市級醫院培訓是做得最好的，大醫院反而做得不好。”任龍喜表示，醫生進修有一套非常嚴格的程序，包括制定學習計劃、專人輔導、考試考評，等等。

針對社區攝片數量較少、放射醫師資源匱乏、技術力量薄弱的現狀，垂楊柳醫院建立了影像診斷中心，為社區放射診斷醫師提供進修平臺，對缺乏放射醫師的社區，通過遠程診斷系統出具診斷報告。

醫院醫學檢驗中心指導各社區進行SOP文件撰寫，提高規范化水平。社區檢驗結果互認，特殊檢驗項目通過診間預約系統直接送至中心。

任龍喜總結，通過遠程影像會診中心、檢驗/檢查中心、超聲培訓與指導等，社區醫院醫技服務能力和質控水平大大提高；通過分級管理及與社區績效考核掛鉤的方式，各社區服務中心在臨床技能、病案、院感、護理、康復、藥學等方面的服務及管理水平同步提升。

張彤：縣級醫院應走差異化發展道路

落實分級診療，縣級醫院是關鍵。興化市人民醫院院長張彤對縣級醫院發展困境做了分析，他認為縣級醫院應該走差異化發展之路。

“差異化發展，做好學科建設是根本，醫技科室可成為最佳突破口，就醫流程和感受可成為優勢，醫院管理可成為品牌與特色，科研教學是突破瓶頸的重要手段。”張彤說。

張彤表示，縣級醫院臨床專科化建設是必由之路。目前，縣級醫院專科建設存在七大問題，包括分科不嚴、跨科收治嚴重；在地域范圍內科無優勢、普而不專、專而不優、優而不精、人無特長；學科帶頭人星星點點，而不是百花齊放；患者就醫需求難以滿足，流失現象嚴重；強勢熱門專業人員扎堆，冷門學科無人問津；醫務人員個人職業生涯不明確，積極性不高；臨床路徑實施困難，科室管理難度大。

興化市人民醫院通過學科細分，將現有人才與專科設置相結合，個人選擇與組織建議相結合，逐步建立起人才隊伍結構合理、專科特色凸顯的學科。醫院還通過MDT建設形成特色專病學科、內培外引構建自身技術隊伍。最終，醫院7個專科躋身全國縣級醫院專科排名30強。

張彤表示：“介入、微創、腔鏡技術的發展以及在各學科的應用，為患者提供更多診療選擇成為可能，建立技術合作中心，實現各學科間的有機整合勢在必行。”

醫技科室也是興化市人民醫院實現差異化發展的重要途徑之一。張彤認為，縣級醫院吸引人才困難，技術可能做不到最好，但資金允許的話，可以買最好的設備，這樣可以留下大部分為了檢查而流出的患者。為最大化滿足患者各種需求，醫技科室可與第三方、大醫院進行合作，實現遠程影像、病理診斷，盡最大可能提高效率。

就醫流程和感受的差異化體現在就醫環境、流程改造等方面。管理的差異化可從績效管理、科室品牌打造方面著手。如興化市人民醫院推出“一科一舉措一品牌”策略，每個科室形成特色服務，通過和社會接觸形成品牌。

縣級醫院也要做教學和科研。“三年前，我們突然發現醫院發展遇到了瓶頸，問題在哪兒，跟地級醫院、省城大醫院相比，歸根結底還是差在科研和教學。”張彤說，為此，醫院作出戰略調整，使醫院發展從規模效益型向學院型轉變。

目前，興化市人民醫院為2所醫學院附屬醫院、2所醫學院臨床學院、2所醫學院教學醫院，有帶教醫師142人，開設2個臨床教學班和1個護理本科班，年接收各院校實習生400余人次。

郭廷建：縣管鄉用創新人才培養

分級診療工作難點在基層，基層難點在人，因此，基層人才的培養是分級診療的重中之重。在蒼南縣人民醫院院長郭廷建看來，目前基層人才培養存在三大難題。一是學習難。醫學生分配到基層后，相比大醫院，繼續教育的機會少之又少，成長受限。二是使用難。基層人員沒有不斷提升技能的途徑，很難做一名合格的醫生，使用起來不能發揮應有的作用。三是留人難。基層各方面條件有限，對人才缺乏吸引力，所以留人就顯得非常困難。基于這些困難，蒼南縣做了大膽嘗試。

蒼南縣2014年推出了“5+3+5”縣管鄉用全科醫師培養模式，即醫學生經過5年溫州醫科大學學習，簽訂協議，在蒼南縣人民醫院完成3年全科醫師規范化培訓后從高分到低分自主選擇鄉鎮社區衛生院。服務滿5年后，當年度20%的全科醫生可選調到縣級醫療機構全科醫學科工作。

郭廷建介紹，為了培養能看病、會看病的全科醫師，蒼南縣嚴格按照國家全科醫師培訓大綱要求進行培訓，實行全科醫師一對一導師制，嚴格日常考核、出科考核、年度考核，所有學員必須通過美國AHA基本心肺復蘇培訓考試取得證書。

全科醫生到基層工作后，編制落實在縣全科醫師培訓管理服務中心，待遇與縣級醫院同類人員待遇一致，人均每年12萬元。

在基層5年工作期間，全科醫師將受到嚴格考核，包括服務對象評價、所在單位同事評價、簽約服務對象人數、門診數量，等等。

郭廷建透露，下一步，將保證衛生院全科醫師工資待遇、子女教育與縣級醫院一致，并在職稱晉升等方面給予傾斜。同時，考慮結合醫共體制度建設，把全科醫師人事編制放在縣級醫院。此外，還要與溫州醫科大學繼續教育學院合作，加強全科醫師回爐再教育。

劉軍衛：分級診療珠海實踐

珠海借鑒廈門“三師共管”模式，從高血壓、糖尿病著手推進分級診療。目前，珠海已建立318個三師團隊，簽約30491名高血壓患者、13466名糖尿病患者。

珠海全市只有2家公立社區衛生服務中心，其余皆為民營機構，魚龍混雜。2015年，政府推進了標準化建設，合格的獎勵50萬元。通過簽約付費等一系列政策，基層醫療機構重新洗牌。近年來，珠海進一步完善普通門診統籌定點醫療機構年門診醫療服務費“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，建立有利于提高基層積極性的績效評估體系，切實讓“兩病”管理下沉基層，為下一步病種的推廣打下基礎。

珠海市人民醫院黨委書記劉軍衛同樣認為，做好全科醫生隊伍建設是實現分級診療的核心。目前，中國缺乏可持續的全科醫生終身教育體系、缺乏科學嚴謹的考核評價制度，全科醫生沒有豐厚的薪酬待遇。

“基層醫療衛生機構招人難，人員流動性大，珠海各區存在不同程度的空編現象。”劉軍衛說，珠海也在推進全科醫生培養，政府出資培養了400名全科醫生，但效果不是很理想。

根據相關政策，到2020年，我國城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生。到2030年，城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫生。按照2020年我國有14億人口估算，共需要約28萬～42萬名全科醫生。而截至2016年，我國每萬人全科醫生數目為1.51人，全科醫生還有8萬～22萬人的缺口。

劉軍衛建議院長關注國務院今年3月發布的《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，該文件提出允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。對經住院醫師規范化培訓合格到農村基層執業的全科醫生，可實行“縣管鄉用”。

利好政策還有全科醫生在人員招聘、職稱晉升、崗位聘用等方面，與臨床醫學、中醫碩士專業學位研究生同等對待，等等。