鄭理光：管好居民健康是羅湖醫改的核心

現在醫院考慮的是如何降低轄區疾病的發病率，保證老百姓少生病、不生病，也就達到了以健康為中心的改革目的，這正是我們最想看到的。

近年來，羅湖區以醫療機構集團化改革為載體，以建立醫保費用“總額管理、結余留用”機制為核心，以做強社康中心、做優家庭醫生簽約服務為抓手，努力構建區域醫療衛生服務共同體，推動醫療衛生服務向“以基層為重點”“以健康為中心”轉變，探索出一套讓居民少生病、少住院、少負擔的醫療服務新模式。近三年來，“羅湖模式”也得到了國家、省、市各個層面的高度認可。2017年6月，“羅湖模式”入選國家35項“深化醫改重大典型經驗”之一。

作為羅湖醫改的操盤手，深圳市羅湖區衛生計生局局長鄭理光表示，“管好居民的健康，這是羅湖醫改最核心的目標?！?/p>

鄭理光 深圳市羅湖區衛生計生局局長

反思是羅湖醫改的開始

每天要接待來自全國各地絡繹不絕的參觀者和學習者，現在鄭理光忙得不可開交，然而他告訴記者，他們最初并不想“出名”，“我們只想做自己認為對的事情”。

三十出頭就擔任醫院院長的鄭理光曾帶領“困境”中的羅湖區婦幼保健院殺出一條血路，也曾帶領羅湖區人民醫院發展得風生水起。羅湖醫改啟動時，鄭理光已步入知天命之年，他不知道這場改革的結果，但一直抱有“醫療理想”的他，最終還是踏上了這趟探索之旅。

與其他地區一樣，羅湖醫改之前，區內各醫院學科發展滯后，核心競爭力不強；公立醫療體系存在著管辦不分、運營效率不高、重治療輕預防、醫養不善等問題；社康中心收入低、晉升難，留不住醫生，缺醫少藥沒檢查等，患者一窩蜂涌向大醫院，導致“看病難”問題突出……

“改革開放四十年來，按理說，中國的經濟條件和醫療水平等各方面有了很大的提高，但有一個問題，我們始終想不通——為什么我們的病源沒有減少？一方面醫院在不斷擴張床位，另一方面老百姓看病卻還是那么難?！薄肮⑨t院改革推行那么多年，為什么老百姓對于醫療的獲得感不強？為什么醫改后大醫院的門診量越來越多？而基層的診量越來越少？”鄭理光認為，也許應該重新思考：“我們醫改的方向和路徑是不是有問題？”

鄭理光現在回想起來，2015年2月，羅湖醫改啟動的時候，目標簡單又單純：讓居民少生病、少住院、看好病、少負擔。

對于羅湖醫改的成功推進，鄭理光認為，是具備了“天時、地利、人和”三個方面的因素。“天時”是指國家、省、市政策的東風，這為醫改的探索提供了政策保障，也是羅湖醫改能夠順利實施的前提?！暗乩笔侵噶_湖作為中國改革開放的策源地與深圳最早的建成區，素有改革創新的基因，羅湖醫改得到了當地政府的大力支持。“人和”則是指居民與醫務人員的共同渴望和需求，成為改革的內生動力。

據鄭理光介紹，羅湖醫改的核心有三部分。第一部分是組建統一法人的醫院集團，促進醫療衛生資源上下貫通。以集團化改革構建整合性醫療衛生服務體系，構建責任共同體，去行政化，實現理事會領導下的集團院長負責制，構建管理共同體。第二部分是改革醫保基金管理方式，促進醫院集團主動下沉資源。以醫保支付方式改革促進預防為主的健康管理和分級診療，構建利益共同體。第三部分是做實做強社康中心，促進分級診療水到渠成。以家庭醫生簽約服務為抓手，做好居民健康“守門人”，構建健康共同體。從布局、硬件、人才、制度各方面切實做強社區健康服務中心，做實家庭醫生簽約服務，真正做到預防前置，讓居民不生病、少生病、少生大病。

為了支持推進羅湖醫改，2015年2月，羅湖區“兩會”宣布將公立醫院綜合改革作為五大重點改革之一，并成立了以區委書記、區長為組長的公立醫院綜合改革領導小組。

圖1 羅湖醫院集團法人治理結構圖

厘清權責：“人財物”醫療資源向基層下沉

鄭理光在多年前任羅湖人民醫院院長時，就曾探索過醫聯體的模式，“那時候是為了醫院的擴張，增強醫院的影響力和輻射范圍?！倍俪闪⒘_湖醫院集團顯然意義不同了。

羅湖整合了區屬5家醫院和23家社康中心，成立了統一法人的羅湖醫院集團，由此實現了“人員編制一體化、運行管理一體化、醫療服務一體化”。

整合過程并不容易，醫療資源整合較易，但行政整合卻是很困難的。涉及整合的五家醫院原本都是獨立法人，有獨立的人事權和財政權，而合并之后只有一個集團法人，這意味著一些醫院管理者的權力會受到影響，改革勢必會有阻力。

“當時我們做了大量的工作，讓院長們充分理解羅湖醫改的理念，能夠站在整個羅湖區域醫療衛生服務體系重構的高度來做這份事業?！编嵗砉庹f，“羅湖醫改所踏出的最重要的一步就是革了衛計局的命，真正實行在行政層面的管辦分開?！?/p>

同時，合并了集團內資源“同類項”，設立醫學檢驗、放射影像、消毒供應、社康管理、健康管理和物流配送6個資源共享中心，實現檢驗結果互認、醫療資源互通；設立人力資源、財務、質控、信息、科教管理和綜合管理6個資源管理中心，統一管理行政后勤事項，降低運營成本。

此外，重新調整和明確了集團內各醫療衛生機構的功能定位，醫院逐漸向提供危急重癥、疑難復雜疾病的診療服務和科研教學轉變；社康中心工作逐漸向提供常見多發病診療、預防保健和公共衛生服務轉變。區內醫療體系的重點，在原來社康中心“院辦院管”體制的基礎上，進一步強化醫院－社區一體化建設，構建整合型醫療衛生服務體系，為轄區居民提供院前預防、院中診療、院后康復的全程醫療健康服務。

由此，羅湖醫院集團涵蓋了從基層社康中心再到二級、三級醫院等不同級別的醫療機構，簽約的當地居民可以根據需求獲得集團內不同層次的醫療服務。

此外，集團化的另一個重要舉措是成立理事會、監事會，管辦分開，政事分開。建立法人治理結構，落實權力下放。取消醫院集團行政級別和領導職數，實行理事會領導下的集團院長負責制，區政府履行出資人職責，委托理事會履行決策權和管理權，監事會負責監督。

由區長出任羅湖集團理事長，構建協調、統一、高效的政府辦醫決策機制，補齊醫療衛生資源短板，推動人、財、物等醫療衛生資源向基層下沉，促進基本醫療衛生服務公平可及、群眾受益。

羅湖醫院集團監事會具體由人大代表、政協委員、法律人士等組成，監督集團日常運營。還建立總會計師制度，負責集團的預算、管理及會計核算、監督等工作。由區政府派駐財務總監審計集團財務運行。

在羅湖醫院集團績效考核機制中，將居民健康狀況、醫療費用、服務質量、服務效率、社會滿意度等內容作為主要量化指標，考核結果與財政補助、集團領導班子年薪掛鉤。

此外，有過院長執業經歷的鄭理光深有體會，“當過院長的都知道，目前公立醫院最大的問題是醫院的運營效率非常低，醫院管辦不分，衛生局局長都是總院長，醫院院長對醫院的經營沒有更大的權力，做好做壞一個樣，醫務人員的積極性調動不起來?！币虼?，羅湖醫改賦予了集團院長運營管理自主權，集團管理層由院長提名，聘任、解聘由理事會決定，不再由組織部門任免。改革后，區衛生計生局的全行業管理職能被強化，服務基層醫療集團建設。

同時打破“以編定補”財政補助方式，實行“以事定費、購買服務、專項補助”，政府通過以事定費引導醫院向社康中心分流患者，落實政府對醫療衛生機構的各項投入責任，建立以服務績效為導向的補償機制。

這改變了衛生計生部門、醫院和社康中心各自奮戰的現狀，將健康管理融入政府政策。政府、醫院和社康中心建立了權責清晰的“責任共同體”，以及分工合作的“管理共同體”。

中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南曾評價羅湖區的公立醫院改革“實質是政府在革自己的命”，政府這只手伸得太長，要把手縮回去?！拔覀儑业母母镆褭嗔﹃P在籠子里，說了好多年，別的都關在籠子里了，但是權力還是在籠子外面。羅湖是在衛生管理上開始把政府的權力關在籠子里了?！?/p>

改革醫保：從“保疾病”轉向“保健康”

有人說，醫保是醫改的“牛鼻子”，羅湖醫改的關鍵就是改革醫?；鸸芾矸绞健Ｆ渚唧w做法是簽約參保人的住院統籌基金實行“總額管理、結余留用”。即將上一年度基本醫保大病統籌基金和地方補充醫療保險基金支付總額，加上約定年度全市醫?；鹑司涃~金額增長率計算的醫?；鹪鲩L支出，形成“總額管理指標”，年度清算時，若簽約參保人約定年度內實際發生的醫?；鹩涃~總額小于“總額管理指標”，結余部分從醫?；鹬兄Ц督o羅湖醫院集團。

“比方說，通過家庭醫生服務簽約管理了30萬居民，按照去年的水平，醫保要支付100萬元，今年如果羅湖區的醫生讓居民更健康，節約了醫療費用，醫保只支付了80萬元，那么剩余的20萬元，醫院集團可以留著用?！编嵗砉庹f，“也就是居民越少生病，集團獲得的收入越多?！?/p>

但他指出這里的前提是，羅湖醫院集團不得限制簽約居民的就醫選擇，也不參與簽約居民在集團外醫療機構就醫的醫保控費，簽約參保人在集團外就醫的醫保支付部分從醫?；鹂傤~里扣除。

“就是要發揮醫保支付經濟杠桿的倒逼作用。”鄭理光說，一方面，集團主動下沉資源做強社康中心，做好預防保健和健康管理，讓簽約參保人少得病、少得大病。簽約參保人越健康，集團越受益，推動醫保從“保疾病”向“保健康”轉變，促進醫院集團從“治病掙錢”向“防病省錢”轉變。另一方面，集團醫院同步加強?？平ㄔO，提高醫療技術水平，吸引更多的簽約參保人留在集團內診療，降低外出就診增加的醫療服務成本，實現醫保基金支出結余，努力構建讓醫保、醫療、患者目標訴求一致的利益共同體。

因此，中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰認為，羅湖醫改不是大家想象的“打包付費”，而是“以服務及產出結果為導向的醫保支付方式改革”。

此外，羅湖醫改中，還建立了財政、價格引導機制，促進首診在社康。如社康中心每診療人次區財政補貼40元，對集團醫院則每診療人次補貼20元；社康中心的醫療服務價格是三級醫院的80%，形成醫院向社康中心分流患者的激勵約束機制。

浙江大學公共管理學院教授顧昕認為，羅湖醫改的寶貴經驗就在于公立醫保機構與公立醫療機構通過談判協商建立了全新的公共契約關系。這種關系的要害在于醫保機構采用了總額預算制或按人頭服務的新支付體系。根據羅湖醫院集團所吸引到的參保者人數，實行簽約參保人醫療保險費用總支出“總額管理、結余獎勵”。

強基層：讓老百姓少生病、不生病

羅湖醫改的目的就是要解決老百姓的健康問題，就是要在基層把關守門。因此，提高社康中心的能力是關鍵。而做強社康中心，最重要的是人才。

自2015年12月至今，羅湖醫院集團先后三次開出重金面向全國招聘全科人才和公衛人才。目前，羅湖區全科醫生配置由2014年的132人增加至2017年底的336人，每萬人口全科醫生配置由1.4增加至3.35（按常住人口100.4萬人核算）。

羅湖醫院集團還按照4+X模式組建了328個家庭醫生團隊，依托家庭醫生服務信息支撐平臺，設計總結出5種工具、15個場景、37種簽約形式，覆蓋門診、住院、體檢、社康、保健辦、社區及特定的公共場所等，精簡了簽約流程，提高了簽約效率，家庭醫生簽約數由2014年的2046人增加至63萬人。

調動社康中心醫生的積極性向來是醫改中的難題。羅湖醫院集團保證社康全科醫生享受公立醫院在編人員同等待遇，將社康工作經歷作為集團醫務人員職稱、職務晉升的條件，并對專家下社區實行績效補貼。

在基層硬件保障上，優化社康布局，設立9個規模在2000平方米以上的一類社康中心，每個一類社康中心平均管理6個二類社康中心，平均服務16萬人口。完善設備配置，社康藥品目錄與集團內各醫院藥品目錄一致，達到1350種。

整合后的羅湖醫院集團將工作重心和優質資源下沉，并建立財政補助、收費價格激勵引導機制，形成了以家庭醫生簽約服務為紐帶、以居民健康為中心的“服務共同體”。

此外，為了做實家庭醫生簽約服務，集團制定了家庭醫生服務規范，為簽約居民提供動態電子健康檔案管理、慢病管理、用藥指導、健康促進、網絡藥師、社區臨床藥師、預防保健、家庭病床、社區康復、醫養融合等優質服務。將街道、社區的112名計生專干和1135名網格管理員培訓轉型為健康促進員，編入家庭醫生服務團隊。同時，保證家庭醫生有通暢的雙向轉診渠道，集團專科號源優先配置給社康中心和家庭醫生服務團隊。

目前，羅湖醫院集團根據不同人群的特點采取了不同的健康干預策略。目前，累計為15000多名學生、5500多名家長開展健康講座，為21977名小學生開展口腔健康檢查，為7104人次提供窩溝封閉、涂氟等服務，還為轄區65歲以上老人免費安裝扶手、照明裝置，接種流感肺炎疫苗，提高老年人的健康水平。

“現在院長考慮的是如何降低轄區疾病的發病率，保證老百姓少生病、不生病，也就達到了以健康為目標的改革目的，這正是我們最想看到的?！编嵗砉庹f。王虎峰表示，“醫院設身處地為居民健康服務才是衛生醫療事業真正的發展方向，這是最值得提倡的。”

據了解，2017年，羅湖區及集團辦社康中心診療量分別為403.6萬、240.6萬人次，分別同比增長27.9%、55.4%。集團社康中心診療量占集團總診療量的55%，同比增加2.3%。2017年，集團內上轉18071人次、下轉15125人次，同比增長62.3%、54.1%。

“羅湖醫改3.0版”：讓百姓更健康

打造羅湖醫改3.0版是2018年羅湖區醫衛工作的重頭戲。據鄭理光介紹，其中包括七個方面：推動羅湖區人民醫院完成深圳市衛生計生委統一部署的DRG試點工作；完善“總額管理、結余留用”的醫保基金管理方式改革，力爭將社康門診納入打包范圍；加強社康中心能力健康建設，新增4家一類社康中心。加大全科醫生人才引進和培養力度，新增全科醫生100名，構建系統的全科醫學培訓體系，做實家庭醫生簽約服務，新增團隊100個，總團隊數量達到400以上，力爭重點人群簽約率達80%，新建家庭病床1000張以上；全面推進社康中心全科醫師人事薪酬制度改革；加強集團各醫院?？品漳芰ㄔO，同時與集團外機構?？坡撁私ㄔO，提高集團?？戚椛淠芰Γ簧钊胪七M醫衛融合、醫養融合和醫教融合，為居民提供全生命周期的健康管理，著力打造健康羅湖；以人民健康為核心，從居民健康素養、預防控制重大疾病、醫療衛生資源配置、區域信息化程度、健康文明生活方式等方面入手，研究建立以“百姓更健康”作為主要指標的區域衛生健康評價體系。

其中在醫養融合方面，目前，羅湖區已基本建成以居家養老、家庭病床為基礎，以日間照料中心社區養老為依托，以醫養融合老年病醫院和福利機構養老為補充的醫養融合服務體系。截至2015年10月，羅湖60歲以上戶籍老人共48219人，占戶籍人口總數的8.2%，常住老年人口超過10萬人，養老問題已成為社會關注的熱點問題。

據鄭理光介紹，羅湖醫養融合具體做法大致分三種：一種是機構養老，將醫院搬進養老院；一種是社區養老，即建立社康聯姻日照中心；還有一種是居家養老，即在失能老人家中設病床。

目前，羅湖區已建立家庭病床3121張。作為全國20家老齡健康能力服務試點區之一，入選全國醫養融合7個典型案例之一。2017年3月，由羅湖區牽頭制定的《醫養融合服務規范》發布，成為醫養融合“深圳標準”。

鄭理光表示，羅湖區下一步將會加強養老隊伍專業化建設，對養老機構工作人員進行專業化培訓，選派更多優秀的專業技術人員去養老發達國家或地區進修、學習等；同時發展智慧化的醫養融合服務，不斷豐富醫養融合云服務平臺的服務內容和模式，進行大數據的綜合開發利用，設計更智能的移動終端、可穿戴智能產品等；此外，還要引入更多的社會資源，積極探索社會力量參與機制和醫養融合模式市場化運作參與機制，整合多方服務主體資源，共同滿足日益增長的多層次醫療養老的需求。