妊娠期自體血貯備在前置胎盤合并胎盤植入剖宮產中的應用

宋學軍，俞燕燕，韓科萍，汪棋秦

(浙江省余姚市人民醫院婦產科，浙江 余姚 315400)

嚴重的產后出血可引起孕產婦死亡，其是孕產婦死亡的主要原因[1]。胎盤植入者是引起嚴重產后出血的主要影響因素[2]。有研究認為，胎盤前置(placenta previa，PP)產婦若能在妊娠期采取自體血貯備(preoperative autologous blood donation，PABD)使得產后嚴重出血時對異體血源的需求明顯減少[3]。并且，已有研究證實，妊娠期間行PABD對母嬰結局的安全性[4]。本研究將98例于浙江省余姚市人民醫院婦產科分娩的PP產婦作為研究對象，分析妊娠期PABD在PP合并或未合并胎盤植入產婦剖宮產中的應用價值，旨在為臨床減少PP產婦分娩時對異常輸血的需求提供一定的依據。

1資料與方法

1.1研究資料

將2012年6月至2017年6月98例于浙江省余姚市人民醫院婦產科分娩的PP產婦作為研究對象，其中伴有胎盤植入者為植入組，無胎盤植入者為非植入組，兩組各49例，排除伴有嚴重內外科疾病、孕周低于28周者。其中，植入組年齡為20～38歲，平均為(29.98±2.14)歲；孕周為29～37周，平均為(33.89±0.58)周；PP類型：完全性43例，邊緣性2例，部分性4例；分娩前伴有貧血25例。非植入組年齡為22～40歲，平均為(30.09±2.21)歲；孕周為30～38周，平均為(34.07±0.79)周；PP類型：完全性45例，邊緣性1例，部分性3例；分娩前伴有貧血22例。兩組患者年齡、孕周、PP類型及貧血比例的比較均無顯著性差異(均P>0.05)。本研究經本院醫學倫理委員會批準，且兩組患者均自愿簽署知情同意書。

1.2方法

采取PABD需滿足以下條件：血紅蛋白(hemoglobin，HGB)≥ 110 g/L，HGB壓積≥ 35%，在孕32～34周時進行自體備血，血量為300～320mL/次。根據產婦情況，有條件者可在孕35～36周時進行第二次備血，并給予常規補充鐵劑。對符合條件但因妊娠期備血兩少或未能在妊娠期實施PABD者，在剖宮產術前進行稀釋性PABD，血量為300～350mL/次。

1.3剖宮產方案

98例患者均行古典剖宮產、常規子宮下段剖宮產，并根據患者病情狀況決定是否行人工剝離胎盤后子宮整形手術、胎盤在位的子宮全切術。

1.4自體血回輸

由臨床醫師依據兩組患者產時、產后出血量，評估其自體血回輸后異體血需求。對產后出血量低于1 000mL者，根據臨床醫師建議和產婦個人意愿，可考慮行回輸自體血。

1.5觀察指標

記錄植入組產婦PP類型；記錄兩組產婦分娩孕周、分娩前HGB水平、產后出血量、自體血及異體血血漿使用量和紅細胞懸液(red cell suspension，RCS)等指標。

1.6統計學方法

2結果

2.1 PABD在非植入組患者異體血輸注情況的比較

非植入組49例患者中，實施PABD 21例，未實施28例。兩組患者產后出血發生率比較無顯著性差異(P>0.05)，異體血漿使用量比較無顯著性差異(P>0.05)，實施PABD組患者異體血輸注率顯著低于未實施PABD組患者(P<0.05)，且異體RCS使用量顯著低于未實施PABD組患者(P<0.05)，見表1。

表1 非植入組行/未行PABD患者異體血輸注情況的比較

2.2 PABD在植入組患者異體血輸注情況的比較

植入組49例患者中，實施PABD 25例，未實施24例。30例產后出血的患者中，出血量≥ 2 000mL者7例(23.33%)，1 000～2 000mL者9例(30.00%)，< 1 000mL者14例(46.67%)。兩組患者產后出血發生率比較無顯著性差異(P>0.05)，異體血漿使用量比較無顯著性差異(P>0.05)，實施PABD組患者異體血輸注率顯著低于未實施PABD組患者(P<0.05)，且異體RCS使用量顯著低于未實施PABD組患者(P<0.05)，見表2。

表2 植入組行/未行PABD患者異體血輸注情況的比較

2.3 PP患者不同PABD量與術前貧血發生率的相關性

根據術前備血情況的不同，其中無備血者為A組(52例)，備血300～400mL者為B組(39例)，備血500～600mL者為C組(7例)。本研究98例PP患者中，分娩前伴有貧血47例，其中A組37例，B組9例，C組1例。三組患者術前貧血發生率有顯著性差異(P<0.01)，進一步每兩組間比較發現，A組產婦術前貧血發生率顯著高于B組和C組(χ2值分別為20.61、6.40，均P<0.05)。三組輕度貧血發生率的比較，并無明顯差異(P>0.05)。三組中度貧血發生率的比較存在明顯差異(P<0.01)，見表3。

表3 PP患者不同PABD量與術前貧血發生率的相關性[n(%)]

Table 3 Correlation between different PABD volume and incidence rate of anaemia before operation in patients with PP[n(%)]

組別例數(n)術前貧血輕度貧血中度貧血A組5237(71.15)20(38.46)17(32.69)B組399(23.08)8(20.51)1(2.56)C組71(14.29)1(14.29)0χ224.064.2915.19P<0.010.12<0.01

3討論

3.1自體輸血的優勢及妊娠期應用PABD的意義

自體輸血較異體輸血的優勢在于能夠避免因異體輸血導致同種異體免疫反應，使得血液傳播風險減少，可進一步減輕血源緊張的狀況。已有研究報道，相比異體血，實施自體血輸注的患者恢復較快，且并發癥發生率較低，因此可作為安全、有效、經濟的輸血方法[5]。PABD在婦產科中的應用主要是針對產后出血風險較大的孕婦如PP患者等，亦應用于血源獲取困難如稀有血型的孕婦。有研究表明，PABD在外科手術中的應用中，患者術前HGB濃度超過120g/L，并且未行PABD并不會引起圍術期異體血輸注率的明顯提高，但會引起PABD浪費的風險[6]。通常認為，貯存式PABD使用預計輸血的幾率高于50%的手術。另有研究指出，術前PABD浪費率超過45%[7]。針對PP患者，特別疑似PP合并胎盤植入者作為產后出血的高危群體，可作為妊娠期實施PABD的主要適應證。對此類患者采取妊娠期PABD以降低妊娠期異體血輸血有著極大的作用。

3.2妊娠期最佳PABD量

目前，對孕婦妊娠期最佳PABD量的看法尚存爭議，但普遍觀點認為妊娠期PABD量與妊娠期出血量密切相關，通常以滿足患者75%的需求為宜。因妊娠期生理性擴容，對孕期未伴有貧血且產后出血為1 000～1 200mL的患者，通常無需輸血治療[8]。有研究報道，平均術前PABD量約為1 200mL，其中約28%的產婦出血量低于1 000mL，而約有93%的產婦實施自體血回輸[9]。另有研究認為，對于PP合并胎盤植入的孕婦，妊娠期出血量通常超過2 000mL[10]。有研究表明，從孕32周起，開始實施PABD，備血量為每周350mL，術前可獲得約1 000mL的自體血供術中操作需求[11]。

3.3預防孕產婦PABD后的貧血問題

本研究中，患者產后出血量較文獻報道的平均出血量(2 500～3 000mL)明顯降低。但本研究中非植入組仍有50.00%(9/18)、植入組仍有53.33%(16/30)的患者產后出血量超過1 000mL，總異體血輸注率為31.63%(31/98)。有研究報道，妊娠期PABD可將妊娠期異體血輸注率由49.33%將為15.67%，可明顯減輕異體血輸注對產婦造成的不良影響[12]。本研究中共有77.08%(37/48)的患者產后出血量低于2 000mL，妊娠期一次備血可滿足82.22%的產婦供妊娠用血需求。本研究98例PP患者中，分娩前伴有貧血47例，占47.96%，其中術前貯血后新發貧血病例14例，占14.29%，較文獻報道的妊娠晚期新發貧血率(8.67%)明顯升高。故此，今后在臨床中應密切重視及預防孕產婦分娩期PABD后的貧血問題。其次，部分患者產后出血量較少，臨床中可能會存在備血多余的現象。但對產后出血量較多的患者，可能在某種程度上加重稀釋性凝血功能異常。故此，臨床醫師在應用術前稀釋性PABD時應謹慎選擇。

綜上所述，對PP患者在符合條件的情況下可考慮采取PABD以有效減少妊娠期異體血輸注率及輸注量，改善醫療安全，建議具備條件的患者可于妊娠期進行1次備血。