擇期剖宮產足月兒低血糖發生率分析

劉曉紅，杜 娟，梁云梅，紀麗麗，王雅軍，錢 寧，曹鳳翔，張 玲

(首都醫科大學附屬北京朝陽醫院京西院區，北京 100043)

低血糖是新生兒早期最常見的臨床代謝問題，健康與病理新生兒均可發生。健康新生兒血糖水平出生后存在生理性下降，可通過自身調節及產后合理喂養迅速恢復。低血糖新生兒可表現為大汗、陣發性青紫、驚厥等臨床癥狀，也可以沒有任何臨床表現。少數新生兒出生后貌似健康，卻發生了持續性、頑固性低血糖，持續、頑固性的低血糖可導致新生兒永久性腦損傷，可遺留認知障礙、癲癇、腦癱等后遺癥[1]。如何盡早預防、發現和處理新生兒低血糖，減少不必要的并發癥，同時將生理性低血糖新生兒與發生持續性、頑固性低血糖新生兒區分開來，避免過度醫療，是新生兒科和產科醫師共同努力的方向。但新生兒低血糖臨床管理存在較多爭議。既往研究表明，擇期剖宮產的新生兒低血糖發生率明顯高于經陰道分娩新生兒，但不同地區剖宮產足月新生兒早期低血糖發生率存在明顯差異[2-4]。因此，本臨床觀察回顧性分析了擇期剖宮產分娩方式對足月新生兒早期低血糖發生率的影響，并比較口服葡萄糖或配方奶干預方法對于新生兒早期低血糖糾正的有效性。

1資料與方法

1.1研究對象

選取2017年1月至4月首都醫科大學附屬北京朝陽醫院京西院區63例因瘢痕子宮或臀位擇期剖宮產足月新生兒(其中母孕期健康47例，妊娠合并甲減5例，妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病11例)及56例順產足月新生兒(其中母孕期健康36例，妊娠合并甲減5例，妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病15例)納入本臨床觀察。對所有入組新生兒于生后30分鐘內行末梢血血糖值檢測。同時對27例末梢血血糖值低于2.6mmol/L新生兒中的22例進行口服配方奶干預，5例口服葡萄糖干預。健康產婦中剖宮產組年齡24～39歲，平均(33±3.56)歲；新生兒體重2 500～4 090g，平均(3 390±329.29)g。順產組年齡23～41歲，平均(31.05±3.94)歲；新生兒體重2 510～4 330g，平均(3 275±414.30)g。健康產婦中剖宮產與順產的新生兒出生體重、產婦年齡相比均無顯著性差異(均P>0.05)。所有新生兒均無先天性畸形、胎糞吸入、胎膜早破、宮內窘迫、感染及其他合并癥，新生兒Apgar評分均≥8分，本研究經院倫理委員會通過，研究對象家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法

對所有入組新生兒于生后30分鐘內開奶前用微量血糖儀(美國強生公司生產)行末梢血血糖值檢測。新生兒低血糖的診斷標準遵循《諸福棠實用兒科學》中的診斷標準，新生兒血糖值小于2.6mmol/L為低血糖[5]。

1.3統計學方法

2結果

2.1分娩方式對足月新生兒早期低血糖發生率影響

剖宮產組足月新生兒早期低血糖發生率在母孕期健康、妊娠合并甲減及妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病三種群體中發病率分別為65.96%、60.00%、54.54%。順產組足月新生兒早期低血糖發生率在母孕期健康、妊娠合并甲減及妊娠期血糖控制良好的妊娠合并糖尿病群體中發病率均為0%。健康組、妊娠合并甲減組和妊娠合并糖尿病組剖宮產的新生兒低血糖發生率均顯著高于順產的新生兒(均P<0.05)，見表1。

表1不同條件下剖宮產組與順產組新生兒低血糖發生率的比較[n(%)]

Table 1 Comparison of the incidence of hypoglycemia among neonates of caesarean section group and natural birth group under different conditions[n(%)]

注：▲為Fisher確切概率法檢驗。

2.2孕周對剖宮產足月新生兒早期低血糖發生率影響

因本研究中缺乏孕周為≥41周的剖宮產例數，故未比較孕41周以上剖宮產數。健康組、妊娠合并甲減組和妊娠合并糖尿病組不同孕周剖宮產新生兒低血糖發生率比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

表2健康組與妊娠合并甲減、妊娠合并糖尿病組不同孕周剖宮產新生兒低血糖發生率的比較[n(%)]

Table 2 Comparison of incidence of hypoglycemia among neonates delivered by cesarean section in healthy group, gestational hypothyroidism group and gestational diabetes group at different gestational weeks[n(%)]

孕周組別(w)新生兒數(n)低血糖P健康組0.17▲ 3721(50.00) 383224(75.00) 39136(46.15) 4000妊娠合并甲減組0.09▲ 3700 3831(33.33) 3922(100.00) 4000妊娠合并糖尿病組0.21▲ 3711(100.00) 3863(50.00) 3932(66.67) 4010

注：▲為Fisher確切概率法檢驗。

2.3口服配方奶及10%葡萄糖對糾正低血糖的有效性比較

40例低血糖新生兒中，13例住院接受治療，在剩下的27例末梢血血糖值低于2.6mmol/L足月新生兒中，22例接受了口服配方奶干預，5例接受了口服10%葡萄糖干預，兩組間新生兒低血糖糾正效果比較無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3口服配方奶及10%葡萄糖對糾正低血糖的有效性(n)

Table 3 Effectiveness of oral formula and 10% glucose in correcting hypoglycemia(n)

3討論

3.1不同分娩方式對足月新生兒低血糖發生率的影響

本臨床觀察發現剖宮產足月新生兒早期低血糖發生率較高。既往報道分析造成剖宮產兒低血糖發生率明顯大于順產兒的原因可能包括以下幾個方面：①剖宮產術中輸注過多乳酸鈉林格液等非糖擴容液、手術麻醉及術前要求禁食水等均使得產婦血糖水平下降，當母體血糖<3. 36mmol/L時，胎兒幾乎無法獲得母體輸送的葡萄糖[6]；②實行母嬰同室后，對母乳喂養過分強調，多數產婦分娩后早期乳汁分泌不足，剖宮產婦乳汁分泌明顯偏少，又不及時補充新生兒奶粉或糖水等導致新生兒發生低血糖；③自然分娩孕婦不要求禁食，無精神緊張、禁飲，宮縮刺激等均導致產婦的血糖水平出現上升現象；④剖宮產兒咽下綜合征的發生率高于自然分娩兒，羊水咽下導致頻繁嘔吐、喂養困難，新生兒處于饑餓狀態。在本臨床觀察中，足月新生兒末梢血血糖值檢測時間均為新生兒出生后30分鐘內，可除外因母乳不足及剖宮產兒咽下綜合征對新生兒早期低血糖發生率的影響。剖宮產兒低血糖常表現為無癥狀，較難被發現，易被當做正常新生兒與母親同室。本文顯示，分娩方式對新生兒血糖有一定影響，與陰道自然分娩比較，更容易發生血糖異常。Samayam等[7]發現，無癥狀足月新生兒低血糖發生率為10%，且全部發生在生后24小時以內。因此，應加強母嬰同室足月剖宮產新生兒血糖監測，防止持續、長期無癥狀低血糖導致的不良事件發生[8]。

3.2孕周對新生兒低血糖發生率的影響

本臨床觀察結果表明，孕周對剖宮產足月新生兒早期低血糖發生率無影響。成海斌[9]對530例高危新生兒進行早期血糖監測，結果顯示孕周越小，發生低血糖的幾率越大，其不同孕周間的高危新生兒的低血糖發生率比較有統計學差異，與本文結果不符。本文中選取對象皆為足月新生兒，推測可能與早產兒血糖調節機制不健全有關，而本文中足月兒的低血糖發生率不受孕周影響。

3.3口服配方奶及葡萄糖糾正足月新生兒早期低血糖的療效比較

本組對新生兒低血糖的干預中，發現口服葡萄糖對于糾正低血糖的有效率高于口服配方奶，但兩者差異無統計學意義(P>0.05)。本研究與Rawat等[10]的研究有不同之處，后者研究表明口服葡萄糖和奶(配方奶或母乳)均能增加血糖濃度，但奶(配方奶或母乳)更能減少低血糖進一步的治療。提示剖宮產足月新生兒低血糖經口服配方奶或葡萄糖治療糾正后仍需監測末梢血血糖值，防止進一步低血糖發生。此外，與國內有關低血糖治療指南不同，Harris等[11]認為用口服葡萄糖或配方奶治療嬰兒低血糖癥，減少了進一步治療的需要。故口服葡萄糖和母乳喂養應被認為是一線口服治療低血糖癥的嬰兒。

足月新生兒存在生后早期發生低血糖的可能，自然分娩兒發生低血糖的可能性遠遠小于剖宮產兒。無論是口服葡萄糖還是配方奶，均能提高血糖濃度，減少進一步的治療。因此，臨床醫生更要嚴格掌握剖宮產手術指征，提倡早期喂哺，減少新生兒低血糖的發生。如果第一時間無法建立靜脈通道，可優先考慮口服糖或奶提升血糖濃度，再進一步治療。本研究由于樣本量過少，觀察結果存在一定偏倚，僅供臨床醫生參考。