因病住院期間自縊死亡司法鑒定1例

梁文婷　韋景齋

摘 要 患者因患病住院治療，而死于醫院，很容易導致醫療糾紛，為了正確處理醫療糾紛，前提條件就是需要明確患者的死亡原因，本例通過司法鑒定解決了患者死因問題，為分析醫院的過錯醫療行為與患者損害后果的因果關系提供重要參考依據。

關鍵詞 肺結核 自縊 死亡 司法鑒定

作者簡介：梁文婷、韋景齋，柳州市金鼎司法鑒定所，研究方向：法醫臨床、法醫病理司法鑒定。

中圖分類號：D918 文獻標識碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.06.144

一、案例簡介

（一）簡要案情

戚某因“反復咳嗽、咳痰20年，加重并氣喘、發熱2周”于2016年2月16～27日在某中醫院住院治療，因肺部CT提示“肺結核”，2月27日到某人民醫院（結核病?？漆t院）就診并要求住院治療，門診擬“肺結核”收住院。

入院查體：T36.8℃，R21次/分，P104次/分，Bp160/96mmHg?？诖阶辖C，慢性病容，頸靜脈輕度怒張，心律齊，兩肺呼吸音減弱，聞較多濕羅音及少許干羅音。某中醫院胸部CT：（兩肺見斑片狀及條索狀陰影）兩肺感染性病變，雙側胸腔積液。

某人民醫院根據患者的臨床癥狀與體征以及輔助檢查結果，作出“繼發性肺結核、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病 心功能Ⅲ級”的初步診斷。

患者住院期間，反復出現發熱，咳嗽、咳痰。痰檢未檢出抗酸桿菌，未檢出霉菌及癌細胞。空腹血糖6.1mmol/L，肝功能正常。CRP120mg/L明顯升高，白細胞11.58？09/L（偏高），CRP、白細胞升高支持肺炎。尿蛋白3+、肌酐128.4mmol/L，提示患者腎功能欠佳。予HRE三聯抗癆，并注意抗癆藥的副作用，患者及家屬表示理解并已簽字同意抗癆治療。左氧氟沙星、頭孢他啶等抗感染，2016年3月23日患者較焦慮，過分依賴藥物，已與患者家屬講清，患者病情較重，注意營養飲食，要求留陪人，目前患者未留陪人。痰檢未檢到抗酸桿菌，檢到霉菌考慮存在霉菌感染，加用伊曲康唑抗霉菌治療。戚某于2016年4月3日1時20分被發現在內一科4室衛生間內自縊。經搶救無效于2016年4月3日2：50宣告臨床死亡。

（二）尸體解剖

戚某尸體解剖所見：前額部可見一大小為4cm？.5cm頭皮下出血，頂部正中間一大小為3cm？cm頭皮下出血；分離頸部皮膚、肌肉，見索溝對應下的頸部兩側肌肉均有廣泛出血，有頸前喉結上方條狀索溝沿頸部兩側經雙耳后斜向后上方提空，索溝周圍皮膚見明顯生活反應，索溝對應下的頸部肌肉有出血。鑒定意見為戚某符合溢死。

二、案例分析

（一）關于戚某肺結核診斷問題

按照新修訂的肺結核診斷標準（WS 288-2008）：肺結核診斷分確診病例、臨床診斷病例、疑似病例。凡符合下列條件之一可診斷為臨床診斷（涂陰肺結核）：三次痰涂片呈陰性，胸部影像學檢查示與活動性肺結核相符的病變、并伴有咳嗽、咳痰、血痰或咯血等肺結核的可疑癥狀。涂陰肺結核診斷：對一時不能確診而疑似炎癥的患者，可進行抗炎的治療觀察（一般觀察2W）或采取其它方法進一步檢查后確診，可暫不登記結核病人登記本中 。患者戚某因“反復咳嗽、咳痰20年，加重并氣喘、發熱2周”在某中醫院住院經頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、阿米卡星抗炎治療10天，效果不佳，仍有發熱。胸部CT片提示“肺TB”，2016年2月27日下午轉某人民醫院住院，繼續給予頭孢他啶抗炎觀察治療，戚某發熱、咳嗽、咳痰無改善，醫院臨床診斷“繼發性肺結核”系明確的。

戚某胸部影像學檢查顯示有與肺結核相符的病變；同時伴有低熱、乏力、咳嗽、咳痰等肺結核可疑癥狀，且常規抗炎治療效果不佳。因此認為，醫院依據戚某胸部影像學檢查結果及與臨床肺結核可疑癥狀，臨床診斷戚某為“繼發性肺結核”符合醫學診療常規。

（二）關于戚某抗癆治療問題

對經抗炎治療仍懷疑患者罹患活動性肺結核者可進行診斷性抗結核治療，可使用初治活動性肺結核的治療方案，一般治療為1-2月。此類患者可登記在結核病人登記本中，如最后否定診斷，以變更為診斷而確定轉歸 。戚某臨床診斷為繼發性肺結核，醫院2月29日給予的HRE化療及3月9日實施的2HRE+左氧氟沙星治療，符合《中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）》中“新涂陰肺結核患者”可選用的化療方案。同時，醫院在化療前和化療中，按規定對戚某進行了血常規、肝腎功能等項目檢驗；化療1個月時復查了胸部CT。因此認為，醫院對戚某的抗癆治療（化療）符合醫學診療常規。

（三）關于醫療告知問題

戚某在某人民醫院住院后，醫院與患者及其家屬之間的《醫患溝通記錄表》、《患者知情同意征求意見書》、《抗結核治療知情同意書》、《某市結核病防治院結核病控制免費治療協議》等文書均由戚某和/或近親屬簽字，同時醫院病程記錄記載，已將病情及治療方案向戚某及家屬告知?！肚謾嘭熑畏ā返谖迨鍡l規定：醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情及醫療措施。如需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者及其家屬說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬告知，并取得書面同意?！夺t療事故處理條例》第11條規定：在醫療活動中，醫院應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者及其家屬，及時解答其咨詢；但應當避免對患者產生不利后果的因素。綜上分析，戚某在某人民醫院住院實施的是結核病化療非手術治療（手術切除組織器官，必須本人同意或授權），醫院已向患者的近親屬進行相應告知，同時戚某系由某市中醫院轉診，已知某人民醫院為結核病專科醫院，其到該醫院治療“肺結核”目的明確。因此認為，醫院已履行了相應的告知義務，患方認為醫院剝奪了戚某的知情同意權和最終決定權的理由不成立。

（四）醫院存在未按規范進行護理記錄的過錯

病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發生變化、需要監護的患者。護理記錄內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或者病案號）、入院日期、診斷、記錄的日期和時間，并根據?？频奶攸c觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等等 。護理記錄應當根據相應的?？谱o理的特點來書寫，并以簡化、實用為原則。戚某在某人民醫院住院后，醫囑為一級護理，且病程記錄“患者病情較重，要求留陪人”，但醫院未進行相關護理記錄，違反了護理記錄的相關規定，因此認為，醫院存在未按規范進行護理記錄的過錯。

三、討論

對于醫療糾紛案件的司法鑒定，需要解決的問題一般包括：一是醫院對患者的診療護理過程中是否存在過錯；二是如果醫院存在過錯，則醫院的過錯與患者的損害后果是否存在因果關系；三是如果存在因果關系，則醫院的過錯在患者損害后果的責任程度（參與度）的比例為多少。對三個問題的鑒定意見為法官在審理醫療侵權的案件起到重要的參考作用。

（一）醫院對患者的診療護理過程中是否存在過錯的判斷

主要根據送審病案材料中的入院記錄、病程記錄、醫囑、手術記錄、知情同意書、病危（重）通知書、醫患溝通記錄、麻醉記錄、護理記錄、檢查化驗單等進行審查判斷醫院的治療護理行為。由于醫療糾紛的司法鑒定目前仍沒有統一的標準，鑒定時主要依據以下五個方面來審查判斷：

一是依據相關醫療衛生法律、法規、部門規章及文件，審查醫院在對患者的診療護理過程中是否存在違反法律、法規、規章的行為。

二是依據臨床診療指南（中華醫學會編著），審查醫院在對患者實施診療護理過程中是否存在違反診療護理常規及原則的行為。

三是依據臨床技術操作規范（中華醫學會編著），審查醫院在對患者實施診療護理過程中是否存在違反技術操作規范的行為。

四是依據臨床路徑（原衛生部公布的112種病臨床路徑），審查醫療機構及其醫護人員在對患者所患疾病符合臨床路徑時是否按照臨床路徑流程實施診療行為。

五是依據醫學教科書，審查醫院對患者疾病的診斷、治療及護理過程中是否符合通識的原則規范。

（二）醫院的過錯與患者的損害后果是否存在因果關系的判斷

在醫院的醫療過程中，影響醫療后果的因素很多，主要包括治療行為、醫院的設施條件、醫療水平、患者的行為、患者的病情，患者的體質、患者家屬的行為等都可構成損害后果發生的因素。而事實上的因果關系可分為兩種方式：直接因果關系是指醫院的過錯醫療行為直接引起患者損害后果的發生，在其自然性和連續性的順序上不因其他新的獨立因素所中斷，如果沒有這個因果關系，則患者的損害后果不可能發生。間接因果關系是指在醫院的過錯醫療行為與其他因素共同構成患者的損害，或者由于醫院的過錯醫療行為發動了一組相關聯的事件，從而引起患者損害后果的發生 。

在醫療過錯司法鑒定中因果關系判斷常常需要有尸體解剖及病理學檢查，以明確患者的死亡原因，這是解決醫療糾紛的前提條件，借此來鑒定患者的死亡與醫療過錯行為是否存在因果關系。

本例關于某人民醫院在戚某的診療過程中存在的過錯行為與戚某自縊死亡之間是否存在因果關系的關鍵問題。戚某在某人民醫院住院期間，醫院及戚某近親屬均未發現其有輕生的反常表現，其所用藥物未見有引起致幻的副作用，醫院存在的未按規范進行護理記錄的過錯行為，亦與戚某自縊死亡之間不符合上述事實因果關系的相關論述，因此認為，戚某在某人民醫院住院期間的自縊死亡與醫院的醫療過錯行為之間不存在醫療上的因果關系。

（三）醫院的過錯行為在患者的損害后果的責任程度（參與度）的比例

目前對責任程度（參與度）的比例仍沒有形成統一的規范，廣西司法鑒定協會法醫臨床司法鑒定業務指引（試行）則劃分為六個等級：醫療過錯行為直接導致損害后果的發生（參與度100%），主要由醫療過錯行為導致的損害后果的發生（參與度75%），醫療過錯行為與其他原因共同導致損害后果的發生（參與度50%），醫療過錯行為對損害后果的發生屬于次要作用（參與度25%），醫療過錯行為對損害后果的發生屬于輕微作用（參與度10%以下），醫療過錯行為與損害后果之間沒有因果關系（參與度0%）。

本例判斷醫院醫療過錯行為與戚某自縊死亡之間不存在因果關系，故參與度為0%。

總之，醫療過錯的司法鑒定是一項十分繁瑣的工作，需要司法鑒定人從患者的病情、醫院的診療護理行為、輔助檢查、病理學檢查以及醫療衛生法律、法規等方面綜合分析，才能得出明確的鑒定意見。

注釋：

衛生部疾病預防控制局、醫政司、中國疾病預防控制中心編.中國結核病防治規劃實施工作指南（2008年版）.

朱廣友主編.法醫臨床司法鑒定實務//司法部司法鑒定培訓系列教材 司法部司法鑒定管理局組織編寫.醫療過錯行為與損害后果關系的判定原則.法律出版社.2008.302-303.