UDCA聯合SAMe治療輕度妊娠期肝內膽汁淤積癥的效果及對肝功能和妊娠結局的影響

庹 閩 張春宇

廣東省惠州市第三人民醫院婦產科，廣東惠州 516001

妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）屬于多發于育齡女性妊娠中晚期的并發癥，其臨床主要表現有皮膚瘙癢、肝功能異常、膽汁酸升高等，可造成圍產兒結局不良[1-2]。臨床目前治療ICP尚無特效藥，而熊去氧膽酸（UDCA）治療來保護肝臟、抑制膽酸過量分泌及止癢，但單一治療效果并不令人滿意[3-4]。腺苷蛋氨酸（SAMe）可有效發揮甲基轉移作用，阻止膽汁郁積癥的發生，對ICP治療有一定功效[5]。故本研究探討UDCA聯合SAMe治療輕度ICP療效和對肝功能、妊娠結局的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年11月～2017年11月期間就診的輕度ICP患者84例。納入符合ICP相關診斷標準[6]，伴有輕度黃疸及皮膚瘙癢癥狀，肝炎病毒血清學檢查為陰性，單胎妊娠、簽署知情同意書者；排除其他疾病引起皮膚瘙癢或肝功能異常、嚴重器質性疾病、伴有病毒性肝炎、膽石癥者，排除合并妊娠期高血壓、糖尿病、急慢性感染者，剔除對本研究有藥物存在禁忌癥、中途中止試驗者。經醫院倫理委員會批準，按照密封信封法分配原則，將84例患者隨機分為U組和US組各42例，US組年齡25～37歲，平均（31.5±5.1）歲，孕周（35.54±1.84）周，病程為(7.01±2.57)d，體質量（27.64±3.21）kg/m2；U組年齡 24～ 37歲，平均（31.25±4.98）歲，孕周（35.84±1.37）周，病程（6.99±2.31）d，體質量（27.34±3.32）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者瘙癢癥狀緩解時間及治療前后瘙癢評分比較（ ± s）

表1 兩組患者瘙癢癥狀緩解時間及治療前后瘙癢評分比較（ ± s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療第3天比較，bP＜0.05

組別 n 癥狀緩解時間（d） 瘙癢評分（分）治療前 治療第3天 治療第5天US組 42 3.54±1.68 15.31±3.89 4.32±1.25a 1.05±0.98ab U組 42 5.84±1.87 15.27±3.76 8.34±1.38a 3.52±1.18ab t 5.929 0.048 13.992 10.436 P 0.000 0.962 0.000 0.000

表2 兩組患者治療前后肝功能比較（ ± s）

表2 兩組患者治療前后肝功能比較（ ± s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 n TBA（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后US組 42 37.84±9.92 13.24±2.15a 128.61±33.24 45.35±9.38a 125.21±37.28 42.21±6.31a U組 42 36.98±9.01 19.53±4.49a 127.98±32.97 72.36±13.54a 124.86±36.88 72.64±10.84a t 0.416 8.188 0.087 10.627 0.043 15.723 P 0.679 0.000 0.931 0.000 0.996 0.000

表3 兩組患者妊娠結局比較

1.2 方法

兩組均給予常規治療，如嚴重瘙癢涂抹爐甘石洗劑于皮膚瘙癢處、吸氧、利尿、補充維生素、糾正水電解質失衡等。U組給予UDCA（廣東宏遠集團藥業有限公司，H44022793）250mg/次，po，tid；US組在U組的治療的基礎上給予SAMe[Ademetionine 1,4-Butanedisulfonate Enteric Coated Tablets(Transmetil)，注冊證號：H20110459]1g+5%葡萄糖溶液500mL，iv,gtt，qd。兩組治療10d為1個療程，持續藥用至終止妊娠。

1.3 觀察指標

（1）瘙癢情況：采用Ribalta制定的瘙癢評分標準[7]對兩組患者治療前、治療第3天及第5天瘙癢癥狀進行評估，完全不癢、偶爾發癢、瘙癢無節律及瘙癢有節律分別為 0、1、2、3、4 分。（2）肝功能：取兩組患者治療前后清晨樣血5mL，采用全自動化分析儀檢測血清總膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平。（3）妊娠結局：觀察兩組妊娠結局，包括剖宮產、早產及胎兒宮內窘迫發生情況，并采用阿氏新生兒評分（Apgar）[8]評估兩組新生兒健康狀態。（4）不良反應：觀察兩組患者治療期間不良反應。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者瘙癢情況比較

與U組相比，US組瘙癢癥狀緩解時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組治療第3天、第5天的瘙癢評分較治療前有顯著下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05），組內及組間治療不同時間點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肝功能比較

與治療前相比，兩組治療后血清TBA、ALT、AST有顯著下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05），US組下降趨勢較U組更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者妊娠結局比較

US組的剖宮產、早產及胎兒宮內窘迫發生率較U組偏低，差異有統計學意義（P＜0.05），新生兒Apgar評分改善效果較U組更優，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 不良反應

兩組在US組期間均未出現嚴重藥物不良反應。

3 討論

ICP病因復雜，多與環境、雌激素、家族遺傳及種族等因素有關，患者妊娠終止后，瘙癢、黃疸、嘔吐等癥狀即可消失，肝功能恢復正常，但對于圍產兒危害性較大，不利于圍產兒預后良好[9]。由于母體膽汁淤積，可造成肝功能水平下降，致使降解毒素及內分泌能力減退，進而再通過母體血流循環將膽汁酸、毒素等運輸至胎兒體內，從而導致胎兒早產、宮內窘迫、窒息等不良妊娠結局發生[10]。臨床治療ICP多采用抑制膽酸、保護肝臟的一線藥物治療為主，UDCA屬于無細胞毒性、親水性強的ICP一線藥物，廣泛應用于臨床。近年來，隨著對ICP不斷深入研究，臨床諸多學者發現應用二線藥物輔助治療ICP，可提高臨床療效，而SAMe則屬于治療ICP安全性良好的二線藥物[11]，本文將UDCA聯合SAMe應用于我院84例輕度ICP患者治療研究中，取得滿意療效。

本研究發現，經UDCA聯合SAMe治療的US組，其瘙癢情況及肝功能改善效果較U組更明顯，提示UDCA聯合SAMe治療輕度ICP患者，在緩解瘙癢癥狀及提高肝功能效果上更優于單純UDCA治療，與朱瑜等[12]報道一致。分析原因在于，UDCA治療ICP，一來可競爭性阻礙膽汁酸活性，有效減輕膽汁酸細胞毒性，減少肝細胞應激損傷甚至凋亡；二來能夠有效與肝細胞膜表面的線粒體結合，提高線粒體膜膽固醇及磷脂穩固性，保護肝細胞膜，對肝細胞膜的作用進行維持，促使血中AST、TBA、ALT等水平下調，增強肝膽管分泌功能，利于淤積膽汁有效被運轉出體外；三來提高母體免疫功能，避免細胞凋亡[13]。SAMe多在肝臟分泌及分解，參與機體重要生化反應，可促進膜磷脂的合成，刺激膜磷脂的合成，降低肝細胞膜通透性，保障肝細胞膜結構穩定，有效調控肝細胞膜上Na，K-ATP酶活性，抑制AST、TBA、ALT水平過量分泌，減少膽汁淤積；而補充外源性SAMe，可利于有效增強肝內轉甲基的作用，促進線粒體膜流動性、泵功能增強及汁酸轉運能力提高，從而避免膽汁酸淤積；同時，SAMe在轉巰基反應途徑中，可有效轉化為生理性巰基化合物起到降解肝細胞毒性、保護肝臟的作用[14]。故本文中剖宮產、早產及胎兒宮內窘迫發生率較U組偏低，新生兒Apgar評分改善效果較U組更優，說明上述兩者聯合治療輕度ICP患者，可降低剖宮產率，有效改善妊娠結局，利于圍產兒預后，劉燕等[15]研究證實了本研究真實性。此外，兩組均未見明顯不良反應，進一步證實UDCA聯合SAMe用藥的安全性。

綜上所述，輕度ICP患者應用UDCA聯合SAMe治療，可利于患者瘙癢癥狀改善及肝功能提高，從而可改善妊娠結局，利于圍產兒預后。