白內障超聲乳化聯合小梁切除術治療難治性青光眼合并白內障的療效觀察

蔡惠昭 黎春雷 鐘巧瑩

廣東省茂名市人民醫院眼科，廣東茂名 525000

難治性青光眼是一種藥物難以控制眼壓，常規濾過性手術治療效果不佳，甚至行睫狀體破壞手術聯合最大耐受劑量降眼壓藥物治療，眼壓仍難以控制的特殊類型青光眼，又稱頑固性青光眼[1]。該類患者多數合并不同程度白內障，是白內障摘除聯合小粱切除術的適應癥之一，近年來，隨著超聲乳化技術的不斷進展，白內障超聲乳化（簡稱超乳）聯合小梁切除術治療青光眼合并白內障開始廣泛被眼科醫生所接受，其具有創傷小、恢復快的優勢[2]，但是在難治性青光眼治療方面報道還非常少見，為此本研究對超乳聯合小梁切除術治療難治性青光眼合并白內障的效果進行了初步探討，現匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用連續入組的方法選擇2015年11月～2016年12月在本院入院治療的難治性青光眼合并白內障患者100例（100眼），根據入組序列號奇偶數對其進行平均分組，其中觀察組50例（50眼）包括男28例、女22例，年齡60～81歲，平均（69.6±7.2）歲，術前眼壓22.31～54.56mm Hg，平均術前眼壓（35.38±12.74）mm Hg，術前矯正視力：光感～0.4，平均（0.22±0.13），包括新生血管性青光眼34眼，多次濾過性手術失敗7眼，術后無晶狀體眼6眼，外傷后玻璃體切除術后繼發青光眼3眼，晶狀體核硬度：Ⅲ度30眼、Ⅳ20眼，病史1～7個月，平均病史（3.53±2.14）個月；對照組50例（50眼）包括男26例、女24例，年齡61～79歲，平均（70.7±7.5）歲，術前眼壓22.45～55.75mm Hg，平均術前眼壓（36.58±11.74）mm Hg，術前矯正視力：光感～0.5，平均（0.23±0.14），包括新生血管性青光眼34眼，多次濾過性手術失敗6眼，術后無晶狀體眼6眼，外傷后玻璃體切除術后繼發青光眼4眼，晶狀體核硬度：Ⅲ度32眼、Ⅳ18眼，病史1～8個月，平均病史（3.62±2.22）個月。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床診斷符合卞春及編著的《臨床青光眼學》[3]關于難治性青光眼相關診斷標準；（2）合并白內障；（3）保守治療無效者；（4）患者知情同意，簽署知情同意書者；（5）患者遵醫行為較強且能按時配合隨訪復查；（6）經本院倫理委員會審核通過。排除標準：（1）合并其他眼科疾病者，如眶內感染、脈絡膜、視網膜眼底病變、眼球震顫等；（2）合并嚴重血液病、心腦血管疾病、急性傳染病等不宜近期手術治療者；（3）先天性視覺異常者。

1.3 方法

本研究所有患者均由同一組手術醫師完成，術前常規準備：所有患者均20%甘露醇100mL快速靜滴，術前15min結膜囊滴入復方托吡卡胺滴眼液（購自參天制藥株式會社，批號：20151022）擴瞳，采用鹽酸丙美卡因滴眼液（購自參天制藥株式會社，批號：20150903）表面麻醉2次，0.9%生理鹽水沖洗淚道及0.9%生理鹽水反復沖洗結膜囊，2%利多卡因注射液球后阻滯麻醉。

觀察組患者采用超乳聯合小梁切除術進行治療：（1）縫線固定上直肌，11點至1點位距角鞏緣后4mm處弧形剪開結膜與筋膜長約6mm，暴露鞏膜并燒灼止血；12點位做以角鞏緣為基底的3～4mm大小、1/2鞏膜厚度鞏膜瓣，分離至透明角膜內1mm，于3點位行前房穿刺做輔助切口，緩慢排放房水，降低眼壓至正常水平；（2）用1.8mm穿刺刀自角膜緣穿刺進入前房，連續環行撕囊，水分離；（3）采用自由劈核法（愛爾康超聲乳化儀）超聲乳化并吸出晶狀體核，清除殘余皮質，注入粘彈劑，然后植入折疊型人工晶狀體；（4）吸除前房及囊袋內的粘彈劑，注入卡米可林溶液縮瞳，角膜穿刺口內注入平衡鹽溶液，自然閉合前房切口，并確認切口無滲漏；（5）鞏膜瓣下緣剪除2mm×2mm大小的小梁組織，并虹膜根部切除，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣，8-0尼龍線間斷縫合筋膜，連續縫合結膜傷口。術畢結膜下注射地塞米松2～3mg，術眼包蓋。

對照組患者采用白內障囊外摘除聯合小梁切除術進行治療：12點位做以角鞏緣為基底的3～4mm大小、1/2鞏膜厚度鞏膜瓣，分離至透明角膜內1mm，鞏膜瓣兩側擴大鞏膜切口各約1mm，常規連續性環形撕囊6mm，水分離晶狀體與囊膜，娩出晶狀體，充分注吸皮質后經娩出口囊袋內植入折疊型人工晶狀體。其余步驟同觀察組。

1.4 隨訪及觀察指標

兩組患者連續定期隨訪3個月，分別于術前以及術后l周、1個月、3個月四個時間點對兩組患者裸眼視力、矯正視力采用國際標準視力表對進行檢查，對眼壓應用非接觸眼壓計測量，對散光情況應用電腦驗光儀檢測，按照Kronfeld方法評估術后濾過泡形成情況，并記錄兩組患者術后并發癥。

1.5 統計學分析

采用SPSS21.0數據處理軟件對本研究所有數據資料進行分析，計量資料以（±s）表示并采用方差分析，兩組之間比較采用t檢驗，采用單因素重復測量方差分析多時點重復觀測資料，兩組計數資料以[n（%）]表示，兩組之間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前、術后各時間點裸眼視力與矯正視力比較

兩組患者術前裸眼視力、矯正視力之間比較差異無統計學意義（均P＞0.05）；兩組患者術后各時間點裸眼視力、矯正視力均差異明顯，具有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者術后裸眼視力、矯正視力均明顯改善，且術后時間越延長改善越明顯，觀察組術后各時間點裸眼視力、矯正視力改善均明顯優于對照組，差異具有統計學意義（均 P＜0.05）。詳見表1、2。

表1 各時間點裸眼視力比較（ ± s）

表1 各時間點裸眼視力比較（ ± s）

注：與同組術前比較，▲P＜0.05

組別 n 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月 F P觀察組 50 0.22±0.13 0.45±0.16▲ 0.49±0.15▲ 0.60±0.15▲ 19.223 0.017對照組 50 0.23±0.14 0.38±0.15▲ 0.41±0.14▲ 0.55±0.14▲ 13.062 0.028 t 1.862 24.214 20.898 12.331 P 0.563 0.013 0.016 0.031

表2 各時間點矯正視力比較（ ± s）

表2 各時間點矯正視力比較（ ± s）

注：與同組術前比較，▲P＜0.05

組別 n 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月 F P觀察組 50 0.32±0.09 0.62±0.13▲ 0.69±0.14▲ 0.74±0.15▲ 15.315 0.023對照組 50 0.33±0.11 0.53±0.12▲ 0.61±0.13▲ 0.69±0.14▲ 12.443 0.031 t 0.985 20.254 15.822 11.085 P 0.645 0.017 0.022 0.032

表3 各時間點眼壓比較（ ± s，mm Hg）

表3 各時間點眼壓比較（ ± s，mm Hg）

注：與同組術前比較，▲P＜0.05

組別 n 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月 F P觀察組 50 35.38±12.74 17.12±3.12▲ 15.75±3.08▲ 13.25±2.65▲ 13.016 0.027對照組 50 36.58±11.74 16.95±3.65▲ 15.32±3.61▲ 13.21±2.81▲ 11.864 0.033 t 1.372 5.672 7.321 6.573 P 0.531 0.194 0.171 0.185

表4 各時間點散光度比較（ ± s，D）

表4 各時間點散光度比較（ ± s，D）

注：與同組術前比較，▲P＜0.05

組別 n 術前 術后1周 術后1個月 術后3個月 F P觀察組 50 0.74±0.22 1.45±0.24▲ 0.96±0.18▲ 0.76±0.17 19.315 0.023對照組 50 0.73±0.24 1.87±0.26▲ 1.32±0.21▲ 0.98±0.18▲ 22.426 0.016 t 2.852 23.384 17.372 12.311 P 0.438 0.015 0.026 0.041

2.2 兩組患者術前、術后各時間點眼壓比較

兩組患者術前眼壓之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者術后各時間點眼壓均差異明顯，差異具有統計學意義（均P＜0.05）；與術前相比較，術后兩組患者眼壓均明顯改善，且隨術后時間延長改善越明顯，兩組患者術后各時間點眼壓比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。詳見表3。

2.3 兩組患者術前、術后各時間點散光度比較

兩組患者術前散光度之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者術后各時間點散光度差異均具有統計學意義（均P＜0.05）；與術前相比較，術后兩組患者均不同程度散光，術后1周散光度最高，且隨術后時間延長散光度依次明顯降低，觀察組術后3個月散光度與術前比較差異無統計學意義（P＞0.05），且觀察組術后各時間點散光度均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（均 P＜0.05）。詳見表 4。

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

與對照組術后發生并發癥發生率（16%）相比較觀察組明顯較低（6%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 術后并發癥發生率比較

3 討論

難治性青光眼是眼科臨床難題之一，其發病情況十分復雜且導致難治的因素不盡相同，主要包括某些繼發性青光眼、新生血管性青光眼、濾過性手術失敗導致的青光眼及難治性青光眼合并白內障[4-5]。由于其眼壓持續處于較高水平，容易對視神經造成損傷，進一步導致晶狀體蛋白變性而合并白內障，是目前引起失明的常見病因[6]，以往主要采取濾過性手術聯合降眼壓、抗代謝藥物治療，但臨床效果不佳。近年來臨床主要采取常規白內障囊外摘除聯合小梁切除術治療療效明顯[7]，但臨床實踐過程中該術式創傷較大，部分患者術后視力、眼壓改善較慢且臨床滿意度較低，同時手術誘發性角膜散光度異常發生率較高，術后患者不同程度存在散光現象[8-9]。

近年來，隨著超乳在白內障治療中的應用不斷普及和操作技術的日趨成熟，其開始應用于復雜白內障手術的治療，且治療效果臨床滿意度日趨增高[10]，洪艷[11]應用超乳聯合竇小梁切除術治療青光眼合并白內障證實該術式在改善眼內壓，提高視力方面臨床效果優于常規手術，且具有等同安全性。黃瓊等[12]采用內鏡下睫狀體光凝技術聯合白內障超乳手術治療難治性青光眼合并白內障證實超乳技術對患者視力、眼壓早期改善有明顯效果。洪艷[11]認為超乳聯合竇小梁切除術可以在同一切口內完成白內障超乳吸除、人工晶狀體植入與隧道內竇小梁切除術，且手術切口小、術后瘢痕形成小，有助于濾過功能的保持，早期改善眼內壓，促進視力早期恢復。而采用傳統常規白內障囊外摘除聯合小梁切除術式進行治療時，不僅白內障切口與小梁切除術部位相連，同時切口范圍較大，導致創傷相應增加，操作時間延長，對眼組織損害較重，也形成較大范圍瘢痕，影響眼壓控制，以引起術后并發癥[13-14]。本研究超乳切口選擇在12點方位，與小梁切除部位分開，避免了因同一切口反復操作損傷虹膜，相應減輕局部創傷。另外采用1.8mm穿刺刀，根據人工晶狀體撕開切口，也有利于減少創傷。同時由于超乳為閉合式操作，可明顯減少爆發性脈絡膜上腔出血與術后淺前房等并發癥的發生[15]。本研究采用超乳聯合小梁切除術治療難治性青光眼合并白內障，觀察組術后l周、1個月、3個月裸眼視力、矯正視力改善均明顯優于對照組，術后兩組患者眼壓均明顯降低但兩組患者術后l周、1個月、3個月眼壓比較差異并不明顯，觀察組術后l周、1個月、3個月散光度均明顯低于對照組，這充分證實觀察組患者術后裸眼視力、矯正視力改善更為明顯，且高眼壓狀態明顯緩解，表明超乳聯合小梁切除術較常規白內障囊外摘除聯合小梁切除術治療難治性青光眼合并白內障臨床效果優越，對眼角膜屈光功能影響較小。觀察組術后并發癥發生率（6%）明顯低于對照組（16%），進一步表明超乳手術具有較高的臨床安全性。

總之，白內障超聲乳化聯合小梁切除術治療難治性青光眼合并白內障可有效降低眼底眼壓、改善視力效果良好，且安全性高，值得臨床推廣應用。