斜仰截石位經(jīng)皮腎取石術治療輸尿管結石

丁國棟 孫忠凱 張勝男 鐘葆文 吳國忠

廣東省梅州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東梅州 514000

輸尿管結石是臨床上常見的疾病，是發(fā)生于輸尿管部位的結石，其大部分來自于腎結石，主要的治療方法有輸尿管鏡取石、藥物排石、體外沖擊波碎石以及經(jīng)皮腎鏡取石等[1]。目前，輸尿管鏡取石術（URL）和經(jīng)皮腎取石術（PCNL）是最常用的兩種手段，且俯臥位也是經(jīng)皮腎取石術常用的手術體位，但由于俯臥位需要多次擺正體位，會對患者胸部嚴重受壓，引起呼吸系統(tǒng)和心血管障礙，干擾手術的順利進行，因此臨床上為了避免其不足，術中又采用斜仰體位[2]。我院在治療輸尿管結石的過程中，采用斜仰截石位經(jīng)皮腎取石術聯(lián)合輸尿管鏡的治療手段，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2017年12月我院收治的輸尿管結石患者共160例，分為對照組與研究組各80例，對照組患者男45例，女35例，年齡25～78歲，平均（51.6±12.4）歲。研究組患者男48例，女32例，年齡26～81歲，平均（52.4±13.1）歲，輸尿管多段多發(fā)結石18例，合并腎結石39例，輸尿管上段結石23例，結石最長徑（25.3±7.8）mm，合并腎積水65例，有ESWL治療史的患者12例。術前所有患者均進行肝腎功能、B超、KUB和CT+CTU等常規(guī)檢查。且排除了心肺功能嚴重不健全、過度肥胖、嚴重糖尿病或高血壓等手術禁忌者[3]。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。均知情同意本研究，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 研究組手術方法 采用斜仰截石位經(jīng)皮腎取石術的治療方法，首先給予患者硬膜外麻醉或插管全麻，使患者的患側部位緊沿著手術床的邊沿保持平仰臥的姿勢，將特制的內(nèi)比外偏高約25°的三角形狀的墊子放于患側的腋窩后面，使患者在臀部和腰處形成與床沿平行的狀態(tài)，且在身體健康側的臀部和腰處加固防滑動處理裝置[4]。讓患者肩部稍微向后仰，同邊的手臂按要求彎曲懸掛于頸部上方的固定位置，使健側腿部收屈膝抬高放置于腳架，患側下肢腿部稍低，并保持內(nèi)旋向外展開的狀態(tài)，便出現(xiàn)了斜仰截石位。其次進行患側B超檢查，根據(jù)術前檢查結果明確結石的多少、分布位置，構建可行的穿刺通道[5]。在B超的指導下選擇腎盞穿刺針進入腎盞，等到其完全進入到集合系統(tǒng)后將針芯立即拔掉，待有尿液流出時將斑馬導絲內(nèi)置固定，用尖刀片緊貼于穿刺針后，將皮膚拉開大約為5～8mm的切口，讓針鞘完全拔出，接著導絲與筋膜擴張器共同作用將其擴張至F18，待留置通道完成后將導絲抽離，進一步構建經(jīng)皮腎通道[6]。最后應用ENS超聲碎石系統(tǒng)鏡，尋找結石，使用氣壓彈道或鈥激光碎石，再將全部碎結石取出[7]。術后根據(jù)實際情況決定是否留置腎造瘺管。術后常規(guī)予抗感染治療，3d后復查KUB或CT了解結石清除情況。1月后拔除雙J管。

1.2.2 對照組手術方法 采用常規(guī)截石位行患側留置輸尿管導管或行輸尿管鏡下碎石處理輸尿管

采用統(tǒng)計學軟件SPSS18.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用 t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術結果比較

研究組患者的手術時間為（50.3±28.8）min，低于對照組（59.6±37.2）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而研究組一期輸尿管結石清除率100%，高于對照組92.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術中出血量、住院時間以及總結石清除率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見下表2。

2.2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率皆為3.75%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

輸尿管結石在臨床方面也比較常見，其大多數(shù)來源于腎臟，包括腎結石以及體外體外震波后結石碎塊降落所致，且原發(fā)性的輸尿管結石并不常見，輸尿管有異物、狹窄等誘發(fā)因素時，滯留的尿液感染也會形成輸尿管結石[10]。輸尿管結石左右側發(fā)病率相當，雙側輸尿管結石約占2%～6%，且臨床多見于20～40歲的青壯年，男性發(fā)病率較高。輸尿管結石也常發(fā)生于下段，若不及時治療，會危及腎臟功能，甚至會使腎功能喪失[11]。中下段結石，再改為俯臥位，行經(jīng)皮腎取石術。術后處理同研究組。

1.3 觀察指標

對患者術后進行隨訪觀察，綜合患者術前的各項檢查結果和臨床資料，記錄患者的手術時間、一期結石取凈率、輸尿管結石清除率、術中出血量和住院時間情況。患者的并發(fā)癥情況包括感染性休克、失血性休克和其他并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理

表2 兩組患者手術結果比較

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

隨著泌尿外科醫(yī)療技術的迅速發(fā)展，經(jīng)皮腎取石術已成為治療輸尿管上段結石最重要最常見的治療手段，其治療效果顯著，由于傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎穿刺取石術治療輸尿管結石需多次改變體位，會對患者胸部嚴重受壓，引起呼吸系統(tǒng)和心血管障礙，干擾手術的順利進行，特別是而輸尿管鏡取石術能夠有效地治療下段輸尿管結石，兩者聯(lián)合應用，治療結石的臨床療效會更明顯[12]。PCNL治療輸尿管結石常用的兩種體位是仰臥和俯臥。以往的PCNL常用俯臥體位，且在遇到需要同時處理輸尿管中下段結石時需先取截石位，行輸尿管鏡下碎石取石術，后再取俯臥位行經(jīng)皮腎取石術。過程中需多次更換體位，有時遇到變換體位時可能發(fā)生輸尿管結石下移，導致結石殘留，會有種種局限性[13]。本次研究結果顯示，研究組患者的手術時間為（50.3±28.8）min，低于對照組（59.6±37.2）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），而研究組一期輸尿管結石清除率100%，高于對照組92.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但術中出血量、住院時間以及總結石清除率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），是由于采用斜仰截石位具有獨特的優(yōu)勢，克服了俯臥體位的不足，具體體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）無需更換手術體位，也不用進行多次的消毒鋪巾處理，節(jié)省了手術準備時間，也避免了來回翻動患者帶來的痛苦和風險。（2）體位安全且舒適，不會使患者胸部受壓，對呼吸系統(tǒng)以及心血管無明顯影響，也有利于麻醉師實施麻醉操作與監(jiān)測[14]。（3）PCNL以及URL可同時進行手術操作，且經(jīng)皮腎穿刺過程可以在輸尿管鏡的監(jiān)視下進行，提高了其安全性，也提高了輸尿管結石清除率，本組研究組輸尿管結石清除率達到100%。（4）采取此體位時，連接腎盂和腎盞的輸尿管均稍微高于手術切口處，有利于結石碎石的排出。（5）手術的可操作性強，簡單方便，手術盲區(qū)小[15]。研究結果表明，其對于體制較差、過度肥胖、年紀較大的患者優(yōu)勢更加明顯，因此斜仰位PCNL也越來越受到重視，廣泛應用。在我院的臨床治療中，采用斜仰截石位經(jīng)皮腎取石術聯(lián)合輸尿管鏡治療了兩例全程輸尿管結石，減少了手術時間，但并發(fā)癥發(fā)生率卻無明顯變化，具體表現(xiàn)在兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率皆為3.75%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。據(jù)文獻報道，斜仰截石位PCNL聯(lián)合URL手術治療結石的成功率約為69.6%～95.0%，無結腸損傷報道，本次研究表明，研究組患者的清石率較高，且手術時間較短，與文獻報道一致。

綜上所述，采用斜仰截石位經(jīng)皮腎取石術，必要時可聯(lián)合輸尿管鏡治療輸尿管結石，無需反復變動體位，具有顯著的臨床療效且安全性高，有利于降低術后輸尿管殘石率。