醫學影像技術學實習PBL教學及Mini—CEX評價

郝宏毅 楊莉莉 郭玉 峰查干 花萬佳

【摘要】 醫學影像技術是一門理論性和實踐性都很強的學科，涉及范圍廣。醫學影像技術專業醫學生真正進入臨床成為合格的影像醫師必需經過科學的、具有實效的臨床教學階段。基于問題的學習 （problem-based learning，PBL）教學方式是以問題為基礎、以學生為中心的一種教學模式，它突破了傳統的教學模式，以教師啟發式的引導為導向，通過開放的教學，提高學生臨床思維能力，激發學生的學習動力，有利于培養學生應用醫學的基礎理論知識分析、解決臨床實踐問題的能力。迷你臨床評估演練（Mini-CEX）作為一種重要的、先進的臨床教學方法已初步應用于臨床內科、外科、口腔及護理等臨床科室以評價各類醫學生的實訓操作能力，并收到了較好的效果。而目前國內少見Mini-CEX應用于醫學影像技術學科中的研究和報道。Mini-CEX應用于醫學影像技術專業的臨床教學評估，有助于培養學生形成正確的影像思維，促進醫學與人文的融合，促進醫患關系的和諧，提高自主分析問題、解決問題的能力，提高臨床教學水平。該方法在影像學科初步取得了良好的臨床教學效果。

【關鍵詞】Mini-CEX PBL教學 影像

【基金項目】 北方民族大學教改項目，項目編號JYYB201531。

【中圖分類號】R-4；G642.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2018）30-0290-02

隨著現代醫學技術的迅速發展，醫學影像技術在醫療過程中的地位越來越重要，高等醫學院校對醫學影像技術學科教學目標及教學任務亦進行了相應的調整和修改。醫學影像學技術是以圖像為基礎，文字為輔助的圖文結合、才能相得益彰的一門學科，臨床教學中常常采取案例分析、見“圖”“說”話等評價方式對醫學生進行教學及考核。生物—心理—社會的現代醫學模式是一種全新的醫學模式，這種醫學模式重要特征是融入了人文關懷元素。因此有必要對影像醫學進行注重實踐、注重人文關懷的臨床教學改革。基于工作環境的評價（WPBA）是較常用的臨床評估方法，其中迷你臨床演練評估（Mini-CEX），作為先進的臨床教學工具已被廣泛性應用于外科、皮膚病等臨床各學科中，有學者利用此工具對畢業后1年急診科醫學生進行臨床實踐效果評估，但至今少見應用于醫學影像專業臨床教學中的研究及報道。綜上所述，根據醫學影像臨床教學任務和特點，將Mini-CEX 加以改良，在原有7 項考核目標基礎上，調整考核內容，使之更加適宜評價醫學生臨床教學效果，更加適應醫學影像的臨床培養需求。本研究中，對考核教師的規范化培訓及受試者考核項目的標準化問題尚未解決，需進一步研究探討。

一、 醫學影像技術學科特點

隨著醫療技術的迅速發展和對疾病認識的深入，醫學影像學已經成為當今醫學新興重要學科。其特點有：（1）實踐性強：學習影像學必需借助各種成像設備及軟件，需要了解各種影像學檢查方法，因此要學習必要的技術操作，重視每個實訓操作方法，掌握基本操作程序；（2）邏輯思維性強：醫學影像學是一門以圖像為基礎的專業課程，主要通過觀察大量的影像圖像培養分析問題、處理問題的能力，通過對影像圖像的直觀認識、三維空間思維想象，聯系相關的解剖、病理等基礎臨床知識，透過“現象”看“本質”，為臨床提供正確的影像診斷；（3）涉及范疇廣：醫學影像學所涉及的臨床學科非常廣泛，全身各個系統均有所涉及，臨床工作中，會遇到各臨床學科的眾多疾病，需要掌握較豐富的臨床及影像理論知識，更重要的是能夠理論聯系實際，重視實訓教學和實＼踐操作，在實踐中培養學生獨立分析、綜合解決問題的能力。

二、PBL在影像學實習教學中的應用特點

PBL教學法的精髓在于發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性。影像學有別于其他臨床學科，其特點在于它是以圖像為基本要素引導學生進行自主學習的。在理論課上，主要由教師講授各種疾病的影像學表現，課后給出幾個病例，包括患者的臨床癥狀、體征和相關實驗室檢查結果以及相應的影像學資料（X線片、CT、MRI、B超、ECT、PET-CT、等），在查閱大量文獻和備課的基礎上，有針對性地提出問題，讓學生課后自行查閱資料和相關文獻，分組討論總結，做書面形式如PPT的匯報。然后，在見習課上讓學生展示精心準備的問題答案，可以口頭交流或PPT交流，也可在課后建立微信群進行交流探討。同時，提出自己的疑問，特別是針對一些模糊、有爭議的問題，在課堂上集體討論，由教師進一步從病例庫提供的大量與該診斷相關的其他病例圖像，讓學生體會“同病異影、異病同影”，學會該疾病的鑒別診斷。最后，教師系統地復習該疾病，從臨床、病理、生理、病生、診斷學、內科學、外科學等學科進行歸納總結，對該病的治療和預后進一步了解和掌握，給出相關疾病的不典型影像學表現，最終回到影像學的靈魂“圖像”上來，把每一種征象分析運用到診斷和鑒別診斷中來，拓展思路，加深對該病影像診斷特征的認識。這種教學模式，對新的以單學科為中心的教學改革起到重要的作用。

總之，PBL教學法在醫學影像學中的應用，可以充分利用PACS系統的先進性，發揮網上圖像存儲和傳輸系統、遠程病例圖像的優點，利用病例庫的資源優勢，擴大影像設備引導下的診斷和治療平臺，引導學生全面發展、全面成長。

臨床教學模式Mini-CEX臨床教學是醫學教育的重要組成部分，是幫助醫學生成為一名合格的臨床醫師的必經之路。臨床教學模式共包括500 多種，Mini-CEX 是1995年由美國內科醫學會發展出的一套用于評估受試者臨床技能并具教學功能的測評工具。Mini-CEX方法是眾多WPBA方法中的一種，而WPBA被公認為是評價醫學本科及研究生執業能力科學的評價方法，同時Mini-CEX兼具教學的功能，融合了現代醫學模式所需要的人文關懷元素。美國畢業后醫學教育認證委員會、認為醫學臨床教學應由以前偏重書面表達方面的考核，轉向側重實踐過程方面的評估。將Mini-CEX引入到影像臨床實訓過程中，對探索適合我國影像醫學生臨床教學模式建設可望提供理論參考，具有重要理論意義和現實意義。

三、改良的Mini-CEX在影像技術臨床教學中的體會

3.1 改良的Mini-CEX系統

Mini-CEX相對于傳統的教學與評估方法，具有明顯的優勢。已被較廣泛應用于急診科、外科、皮膚、口腔及兒科等臨床科室教學評價中我們在經典的Mini-CEX系統基礎上，根據影像技術學科實際情況，從影像診斷與技術兩方面出發，將第一項“面談技巧”改為“病史采集”；根據影像檢查流程，技術員檢查病人前首先需要核對申請單及提示病人必要的檢查前準備，因此第一項改為“檢查前準備”；診斷醫師一般不接觸病患身體，因此原第二項“身體檢查”項改成“相關信息收集”；而技術員需要與病患或家屬溝通并取得行使檢查的信任，應為“面談技巧”；第三項原“專業素養”診斷方面和技術方面分別改成“影像信息讀取”“體位擺放”；經典Mini-CEX考核如何處置治療方案選擇方面的第四項“臨床判斷”改為體現影像核心能力的“分析思路”和“機器操作”；“榷商技巧”分別改為“診斷及鑒別診斷”“檢查善后”；第六點“人文關懷”和第七點的“整體表現”依然保留。總之，按照影像診斷方向及影像技術方向分別設置7項考核目標：病史采集、影像信息采集、影像信息讀取、分析思路、影像診斷及鑒別、人文關懷、整體表現和檢查前準備、面談技巧、體位擺放、機器實操、檢查善后人文關懷、整體表現。按照3等級、9分制進行評分，每項滿分9分、7～9分為優秀為第一等級4～6分為合格，為第二等級，1～3分為不合格為第三等級。分別經歷4次（頻率為每周1次）考核，選擇參與性觀察模式的整體考察，限定考核時間為30 min，考前利用5 min簡要介紹考核過程，回饋與評量10 min，并給予建設性反饋，最后簡要記錄于評語欄。

3.2 提高影像科各類受訓者綜合素質

利用改良的Mini-CEX工具，分別應用于本科實習生、觀察在醫學影像科臨床實訓能力變化，發現經過不同時期的臨床實習生影像學診斷水平與技術操作能力均得到大幅度提高，經過對各類實訓者連續動態觀察，對比分析臨床教學效果，發現提高了醫學生的影像診斷水平，促進了影像思維模式的形成，同時全面檢測、督促影像科臨床實訓人員的各類操作技術的規范化，根據影像科工作流程特點，從首診病人，接觸病人的檢查前準備到檢查后同病患的檢查結果簡要交代與溝通，本著無縫隙全面培養一名合格的影像科醫生的要求，有效提高了受訓者們診斷與技術兩方面核心能力。因此認為改良Mini-CEX系統適用于醫學影像科，且已發揮較滿意的成效。

3.3 提高了臨床教學者的綜合素質

由于改良Mini-CEX是一種重要的臨床教學效果評價的工具之一，對評估者提出更高的要求，要求評估者即Mini-CEX實施者掌握全面的影像學基礎知識及相關的病理、解剖知識和科學的影像思維模式與臨床技術操作規范的動手能力，這樣才有可能對受訓者進行比較科學、系統的臨床教學測評。基于我國醫學影像科及改良Mini-CEX的特點，制定可行的科學的影像科培訓教師的考核評價體系，制定體現全面測評、同影像科工作相匹配的科學的考核辦法，在臨床中，以考促學，以評促教，真正提高了培訓師資水平，增強了醫學影像科的臨床專業力量，提高了培訓教師即帶教高年資影像醫生的綜合素質。

3.4 受訓者接受度良好

醫學教育理念和醫學上培養的終極目標是實現自我學習能力，并能適應社會、服務于社會。而醫學生的實習期間正是一個由醫學生走向醫生的過渡區，Mini-CEX是一項于臨床教學中現場測評、現場分析結果反饋給學生的一種教學、評估方法，因此對于剛剛走出課堂的還不太適應獨立開展臨床工作的醫學生們來說受益頗多，特別容易被愉快接納，因此臨床帶教工作中教師與同學關系融洽、順暢，這有助于激發受訓者對影像知識與技能的學習興趣，提高其學習效率，整體提高臨床教學效果。

總之，在醫學影像科實施改良Mini-CEX系統，有助于提升受訓者的核心能力，其及時反饋性考核特點有助于及時糾正存在的錯誤，這項評估工具兼具了教學與評價功能，大大提高醫學生學習效率，真實反應臨床教學水平。基于改良Mini-CEX中考核內容選擇的科學性及考核教師考核標準等問題的存在，仍需要延長研究時間、擴大研究樣本驗證此系統評價能力的可重復性、信度及可持續性。

四、PBL在影像學見習教學中的不足

我們應用PBL模式進行醫學影像學見習教學，主要是在七年制教學。盡管該方法獲得多數學生的認可，但仍存在一定的弊端。學生醫學影像學經驗非常少，專業課如內、外、婦、兒等課程還未實習，要花費大量的業余時間進行準備，部分學生的積極性不高、敷衍了事。PBL教學無規范化教材，需要教師花費較多的時間進行準備、設計問題等。醫學影像學教師均為臨床一線醫生，臨床工作繁忙，部分教師對此的積極性不高。

參考文獻：

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[2]朱慶黨， 劉麗， 趙鵑. 臨床前技能訓練在口腔修復教學改革中的應用[J]. 中國高等醫學教育， 2010，12（7）： 93-105.

通訊作者簡介：

郝宏毅（1962-），男，漢族，主任醫師，從事醫學影像技術教學工作。