經皮脊柱內鏡減壓術與椎板開窗椎間盤切除術治療老年腰椎間盤突出癥的近期療效比較

陳會平

（荊門市第二人民醫院，湖北 荊門 448000）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是老年人較為常見的脊柱退行性疾病之一[1]，近年來，經皮脊柱內鏡減壓術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）日趨成熟，成為理想的微創脊柱外科手術之一，其具有出血少、創傷小、不破壞椎旁肌肉、對穩定性無破壞及療效確切等優勢[2]。目前其在老年腰椎間盤突出癥患者中的臨床報道仍較少見。為此，本文以椎板開窗椎間盤切除術（fenestration discectomy，FD）為對照，探討PELD治療老年腰椎間盤突出癥的近期療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：①年齡60~80歲；②癥狀為腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；符合相關診斷標準；③脊柱側彎，腰部生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰部活動明顯受限；④X線攝片檢查可見脊柱側彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨質增生，CT或MRI檢查可證實椎間盤突出；⑤對本研究目的和意義知情，簽署手術同意書。排除標準：①X線檢查發現機械壓迫性、腰椎失穩或血腫壓迫因素導致的腰腿疼痛；②LDH發生前有慢性腰腿痛史；③出現嚴重的神經根損害或馬尾神經功能障礙者；④嚴重的骨質疏松、骨折或腰椎骨結核；⑤心、肺、腦、肝、腎功能不全及合并急慢性炎癥性疾病或自身免疫性疾病或結締組織疾病；⑥入選前1周內有使用激素類藥物或非激素類消炎鎮痛藥物；⑦不具備手術指征及臨床病歷資料不全。

1.2 臨床資料 抽取2014-09-2016-09期間醫院收治的86例老年LDH患者為研究對象，按入院順序進行編號后以隨機數字表法分為PELD組和FD組各43例。PELD組男23例，女20例；年齡61~77（69.88±7.07）歲；病程3~28（15.07±5.00）個月；突出分型：旁側型23例、旁中央型14例、中央型6例；突出節段：L3-415 例、L4-518 例、L5-S110例。對照組男25例，女18例；年齡60~80（47.55±9.37）歲；病程 3~30（14.03±4.21）個月；突出分型：旁側型20例、旁中央型15例、中央型8例；突出節段：L3-414例、L4-520例、L5-S19例。兩組LDH病程、突出分型及節段等基線資料比較無統計學意義（P＞0.05），可比性充分。

1.3 手術方法 86例術前均實施X線、CT及MRI檢查以明確病變位置及病變特點；均行持續硬膜外麻醉。術后3~7 d均在護腰帶保護下逐漸嘗試下床活動，并指導患肢踢腿及腰背肌鍛煉。

1.3.1 PTED組 患者取俯臥位，懸空腹部，采取后入路，根據術前判斷，對突出位置進行穿刺，透視下穿刺針抵達椎間盤中央，穿刺時注意動作緩慢輕柔，進行標記。穿刺點切開長約1cm切口，穿刺針再次進行穿刺，以感覺進入黃韌帶水平時停止，逐層放入擴張管道和周圍軟組織后，G型臂透視無誤后，置入椎間孔鏡工作套管，安置Wolf 70°廣角椎間孔鏡系統，使用藍鉗將黃韌帶剪開，沖洗系統（由生理鹽水、慶大霉素、腎上腺素配制）沖洗，使硬膜與黃韌帶之間自然分開，并趁此將工作管道、椎間孔鏡旋入黃韌帶下區域。觀察硬膜囊及相應的神經根，根據術前判斷的髓核位置，探查和尋找突出髓核；使用工作管道保護相應的硬膜與神經根，保持術野清晰，選擇合適角度，將突出髓核徹底摘除。手術結束前將神經根周圍再次進行徹底探查，并止血、消融減壓。抽出工作管道及椎間孔鏡，給予全層縫合，無菌敷料包扎。

1.3.2 FD組 手術時取側臥位或俯臥位；在相應節段做正中切開（約3 cm），癥狀側逐層切開腰背筋膜，暴露椎板。使用椎板鉗及其他器械對相應的椎間盤突出解剖位置進行椎板開窗操作，形成骨性開窗（約1×1 cm大小）；同時，在神經剝離子的保護下，探查相應神經根與突出髓核，摘除髓核與突出、變性或松動的髓核組織；確認無活動性出血時，留置1根負壓引流管并縫合切口，無菌敷料包扎。

1.4 近期療效評定 （1）觀察和記錄兩組切口長度、術中出血量、手術時間、住院時間及并發癥發生情況。（2）分別于術前，術后3周、6周采用視覺模擬疼痛（VAS）評分。（3）術前，術后 3周、6周采用JOA評分[3]評定癥狀、體征程度及腰椎功能。

1.5 中期療效評定 （1）術后進行至少6個月的隨訪，于術后6個月參考Macnab療效評定標準[4]評定，分為優，良，可，差四個等級。（2）術后6個月采用生活質量核心量表（QOL-C30）[5]評價患者病情恢復與生活質量情況，評分越高生活質量越好。

1.6 統計學方法 數據選用統計學軟件SPSS 19.0分析和處理，計數資料采取率（%）表示，組間對比采用χ2檢驗；計量資料采取（±s）表示，進行獨立 t檢驗；以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果 與FD組相比，PTED組切口長度明顯縮短，術中出血量明顯減少，術后住院時間明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。PTED 組術中出現神經根擠壓傷1例，FD組出現硬脊膜撕裂、腦脊液漏各1例，兩組并發癥發生情況比較無統計學意義（x2=0.35，P＞0.05）。

2.2 VAS和JOA評分

兩組術前VAS評分、JOA評分比較無統計學意義（P＞0.05），術后 3 周、6周VAS評分、JOA評分均明顯改善（P＜0.05），但與FD組相比，PTED組術后6周后VAS評分顯著降低，術后3周、6周JOA評分顯著升高（P＜0.05）。見表2。2.3 隨訪療效 PTED組術后6個月優良率為90.70%，較FD組的保守組79.49%顯著升高，差異有統計學意義（χ2=4.91，P＜0.05）。見表3。

2.4 生活質量 QOL-C30評分PTED組術后6個月QOL-C30各項評分均顯著高于 FD 組，差異顯著（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組手術效果比較（±s）

表1 兩組手術效果比較（±s）

組別 切口長度（cm） 術中出血量（mL） 手術時間（min） 住院時間（d）PTED 組（n=43） 1.06±0.08 26.66±5.23 58.56±23.79 5.76±1.69 FD 組（n=43） 3.62±0.66 78.79±19.62 55.54±10.88 9.02±2.17 t 25.25 16.84 1.78 7.77 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 兩組VAS評分、JOA評分比較（±s，分）

表2 兩組VAS評分、JOA評分比較（±s，分）

注：與同組術前相比，ΔP＜0.05。

組別 VAS評分 JOA評分術前 術后3周 術后6周 術前 術后3周 術后6周PTED 組（n=43） 5.86±1.27 2.46±0.64Δ 1.19±0.49Δ 15.11±2.93 23.49±3.51Δ 25.08±2.51Δ FD 組（n=43） 5.92±1.19 2.78±0.81Δ 1.40±0.54Δ 15.40±3.29 21.96±3.48Δ 23.37±2.60Δ t 0.23 1.89 2.03 0.43 3.36 3.10 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組中期隨訪療效比較[n（%）]

表4 兩組術后6個月QOL-C30各項評分比較（±s，分）

表4 兩組術后6個月QOL-C30各項評分比較（±s，分）

組別 社會功能 心理功能 軀體功能 物質生活PTED 組（n=43） 17.57±3.36 17.33±4.34 18.63±3.29 16.11±2.83 FD 組（n=43） 13.59±4.30 14.98±3.53 15.70±3.34 13.60±2.69 t 4.78 2.75 4.10 4.22 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

手術治療LDH的關鍵在于摘除突出、松動、脫出及變性的病變椎間盤組織，從而針對性解除其對神經根的壓迫，緩解坐骨神經痛或腰腿疼痛系列癥狀[6-7]。PTED術是最近發展起來的新的脊柱外科微創術式，其將傳統FD術與現代內鏡技術有機結合，具備可清晰辨認、精確定位、全身反應更小、愈合塊、術后恢復時間短等多種優點，為越來越多的骨科醫生所青睞。但目前其在老年LDH中的應用仍在探索階段。

本研究對比分析FD術、PTED術治療老年LDH患者的臨床效果。近期療效方面，結果顯示，與FD組相比，PTED組雖然手術時間明顯延長，但切口長度明顯小，術中出血量明顯少，術后住院時間明顯短，兩組并發癥均較少，差異不明顯；同時，兩組術后3周、6周VAS評分、JOA評分均明顯改善，但與FD組相比，PTED組術后6周后VAS評分顯著低，術后3周、6周JOA評分顯著高。提示PTED術雖然因增加內鏡操作等步驟延長了手術時間，但手術創傷更輕微，可顯著較少失血量，術后恢復快；且能夠在術后更快地緩解患者的腰腿痛癥狀，在腰椎功能改善方面效果更突出。分析原因為PTED術中將手術工作通道從安全三角進入，內鏡下完成的椎板間開窗、分辨硬膜囊、神經根及突出椎間盤髓核等，無需破壞椎板、關節突，對骨性穩定性無不良影響；同時，多管道的經皮椎間孔內窺鏡系統有利于通過擴大椎間孔置入導管直視下摘除突出椎間盤并行消融術，達到直接解除神經受壓的目的，此過程對神經及椎管內結構干擾少，可保留硬膜外脂肪，從而減少術中出血與術后椎管內瘢痕組織的形成，從而彌補FD術切口偏大、軟組織及骨、關節結構破壞多等諸多缺點。研究證實，PTED術治療老年LDH患者對腰椎結構破壞小，且術中無需廣泛剝離肌肉等軟組織，可極大避免骨、肌肉及韌帶結構損傷，術后恢復快，近期療效可觀[7]。我們認為排除其他因素的影響，相比于FD術，PELD術治療老年LDH患者為更佳選擇。