內鏡下微創頸椎管成形術治療脊髓型頸椎病的可行性觀察

徐利民

（隆昌市人民醫院骨科，四川省 隆昌市 642150）

目前手術是治療脊髓型頸椎病的首選，常用術式包括椎板次全切及全切術、椎管成形術、椎板切除釘棒內固定術等，但椎板切除術對患者機體創傷較大，術后易形成瘢痕，壓迫硬膜組織，影響患者神經功能恢復[1]。相對而言，微創頸椎管成形術其可保留頸椎棘突韌帶復合體，可重建椎管完整性，構建起生物力學環境，在維持頸椎遠期穩定性方面優勢明顯[2]。基于此，為探討內鏡下微創頸椎管成形術治療脊髓型頸椎病的可行性，現對我院收治的88例的臨床資料進行了回顧性分析，報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011-01-2016-02我院收治的82例脊髓型頸椎病患者的臨床資料。納入標準：均經影像學檢查明確頸椎管狹窄，椎間盤明顯突出變性，椎體后緣骨化，黃韌帶見增生鈣化，脊髓受壓，且存在≥3個連續或不連續節段病變；有明顯頸髓損傷癥狀及體征；保守治療無效；自愿接受手術治療；臨床資料完整。排除標準：合并嚴重心肝腎肺器質性功能障礙者；脊髓占位病變者；合并嚴重精神疾病者；合并脊髓空洞癥者；先天性寰枕畸形者；外傷所致頸髓損傷者；合并自身免疫性疾病者；機體狀況差，無法耐受手術者；臨床資料不完整者。按手術方式分為A（內鏡下微創頸椎管成形術，n=40）、B組（頸后路單開門術，n=42）。A組男20例，女20例；年齡 36～76歲，平均（46.8±4.5）歲；病程 5個月～5年，平均（2.6±1.2）年；其中三節段病變10例，四節段20例，五節段10例；隨訪時間（17.5±5.7）個月。B組男19例，女 23例；年齡 35～74歲，平均（47.3±4.8）歲；病程6個月～4年，平均（2.5±1.3）年；其中三節段病變10例，四節段20例，五節段12例；隨訪時間（17.7±5.8）個月。

1.2 方法 A組接受內鏡下微創頸椎管成形術治療，全身麻醉，俯臥位，C臂透視機進行體表定位，取頸后皮膚中線切口，長度2 cm，沿棘突雙側切開皮下組織、筋膜，各減壓椎骨均于棘突鉆孔，直徑1 mm，絲線穿過備用，沿棘突左側椎板表面置入內窺鏡工作通道，安裝內窺鏡，在內窺鏡指導下清除椎板表層軟組織，輔助應用高速磨鉆去除椎板、側塊連接處骨質，采用椎板咬骨鉗完全咬除殘余骨質，并自椎板開2～3 mm減壓槽，工作通道自頭、尾部傾斜，連續實現頸椎節段減壓，對≥3個節段病變患者再作2 cm小切口，進行減壓，去除壓迫硬膜囊纖維束、黃韌帶。自棘突根部鉆1.5 mm孔，螺釘固定微型鈦板于棘突處，背側拉緊絲線，懸吊棘突-韌帶復合體，對側椎板重復開骨槽減壓，沿矢狀軸后方提拉復合體1～3 mm，螺釘固定微型鈦板于對側棘突，并將雙側微型鈦板固定于側塊，重建頸后肌棘突附著點，低位置管引流，反復沖洗，逐層關閉切口。B組采用頸后路單開門術，麻醉、體位與A組相同，頸后正中切口，顯露雙側椎板、關節突內緣，咬除棘突韌帶，棘突基底鉆孔，癥狀較重側為開門側，椎板鉗于關節突內緣開V形槽，直徑3～5 mm，對側開槽保留內側皮質，留骨屑，切斷棘上、棘間韌帶、黃韌帶，暴露椎管，棘突預打孔，懸吊至鉸鏈側小關節囊韌帶，打結收緊，開門1～2 cm，鉸鏈側采用預留骨屑植骨，處理開門側粘連、束狀帶，擴椎管，探查硬膜、神經根正常后反復沖洗，置管引流，縫合椎旁肌，逐層關閉切口。兩組術后均常規應用抗生素、營養神經類藥物，次日拔除引流管，術后常規功能恢復訓練。

1.3 觀察指標 ①療效判定。術前、術后12個月采用日本骨科協會（JOA）評分表[3]評定患者手術前后脊髓功能的改善情況，脊髓功能改善率=（術后JOA評分-術前評分）/（17-術前評分）×100.0%。優：改善率＞75%；良：改善率為50%～75%；可：改善率為25%～49%；差：改善率＜25%，統計兩組脊髓功能改善優良率。②軸性癥狀評估。術后3個月、6個月、12個月均采用軸性癥狀量化表[4]評定患者軸性癥狀發生情況，量表包括疼痛、鎮痛藥物使用、日常生活及工作狀況等方面，總分9分，評分越低，表示軸性癥狀改善越明顯。③頸椎活動度改善情況觀察。術前及術后3個月、6個月、12個月均拍攝頸椎動力位、正側位X線片，測定頸椎曲率（CCI），計算頸椎活動度（ROM）。④手術并發癥觀察。均統計兩組手術并發癥發生率。

1.4 統計學處理 所有研究數據均錄入SPSS 20.0統計學軟件，計數資料進行x2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗，重復測量數據采用方差分析，組內予LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脊髓功能改善效果 兩組脊髓功能改善效果相近，對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 軸性癥狀評分比較 術后3個月、6個月、12個月，A組軸性癥狀評分均低于B組，對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組脊髓功能改善效果比較[n（%）]

表2 兩組手術前后不同時間軸性癥狀評分比較（±s，分）

表2 兩組手術前后不同時間軸性癥狀評分比較（±s，分）

注：與 B 組比較，bP＜0.05.

組別 術后3個月 術后6個月 術后12個月A 組 2.25±0.62b 2.36±0.76b 2.32±0.81b B 組 4.28±0.41 4.71±0.44 5.02±0.35

2.3 頸椎活動度比較 術前，兩組CCI、ROM比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后6、12個月，B組CCI、ROM 均降低 （P＜0.05），A 組術后 6、12 個月CCI、ROM 均高于 B 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術前后不同時間頸椎活動度比較（±s）

表3 兩組手術前后不同時間頸椎活動度比較（±s）

注：與術前比較，aP＜0.05；與 B 組比較，bP＜0.05.

組別時間CCI（%）ROM（°）A組術前 15.42±4.51 38.41±9.54術后3個月 15.08±4.36 36.23±10.14術后6個月 15.15±4.55b 36.41±9.88b術后12個月 15.06±4.24b 36.78±10.26b B組術前 15.43±4.26 38.43±9.55術后3個月 14.22±2.15 35.41±5.77a術后6個月 12.21±3.14a 31.45±6.55a術后12個月 11.24±2.77a 30.44±5.84a

2.4 并發癥發生率比較 A組手術并發癥發生率低于 B 組（x2=8.040，P＜0.05），見表4。所有患者螺釘松動均未輕微移動，未作任何處理，患者無明顯不適感；上肢活動障礙者均予藥物治療后改善，肌力恢復正常；頸肩痛者均進行康復訓練后改善；鉸鏈側斷裂者予斷裂椎板切除，脊髓覆硬脊膜保護；1例再關門者二次手術行椎板全切聯合側塊釘固定后改善。典型病例見圖1。

表4 兩組手術并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

改良術式內鏡下微創頸椎管成形術與單開門術式操作原理類似，通過將椎板打開，擴大椎管矢狀徑，后移脊髓，避免其前方壓迫，減少對腦膜血管及脊髓表面小動脈的損傷，進而促進患者脊髓功能恢復，同時可通過開槽處理粘連及束狀帶，減壓充分[5-6]。但單開門術式其主要通過不對稱打開單側開槽椎板而進行手術，一般為確保減壓效果，減少再關門發生風險，較多術者通常將角度打開過大，導致頸神經根麻痹風險增大，術后患者上肢功能障礙發生率較高[7]。而內鏡下微創頸椎管成形術通過雙側開槽椎板的方式促進椎板整體后移，可實現脊髓充分減壓，同時對雙側粘連帶減壓效果更為充分。有模擬試驗發現，微創頸椎管成形術其骨性容積改善率高，可促進棘突椎板后移，維持正常的頸椎結構，同時可實現有效減壓。且陳爽等[8]指出，傳統單開門術式術中操作失誤均可能引起鉸鏈側斷裂，影響患者術后恢復。但目前對微創頸椎管成形術與單開門術式手術療效的比較尚少見報道。

圖1 多節段脊髓型頸椎病手術前后資料

本研究發現，隨訪12個月，兩組JOA評分改善優良率相近，提示內鏡下微創頸椎管成形術與傳統單開門術式患者脊髓功能恢復效果相同。但進行軸性癥狀監測發現，術后不同時間采用微創頸椎管成形術的A組患者其軸性癥狀評分均低于采用單開門術式的B組，軸性癥狀是頸椎管成形術常見并發癥，主要與術后患者頸椎生物力學改變及術中小關節損傷、術后長時間佩戴頸圍等有關，不僅對頸部肌力恢復產生影響，同時是造成頸肩疼痛、僵硬的主要原因，嚴重影響患者的生活質量[9]。而單開門手術術后軸性癥狀評分較高，則主要與單開門術式破壞了患者棘突韌帶復合體結構，剝離上方肌群，無法完善重建頸椎穩定性有關。而微創術式完整保留患者棘突韌帶復合體，重建頸椎后伸機制，頸椎穩定效果更佳。此外，本研究還發現，A組患者術后頸椎活動度較為穩定，頸椎屈曲度丟失程度低，與B組比較差異有統計學意義，其頸椎穩定性高，頸椎屈曲度正常，主要與傳統單開門手術切除棘突韌帶復合體后，其頸椎矢狀面平衡減弱，同時頸椎向后牽引作用減緩，可能加重頸椎屈曲度丟失，影響頸椎穩定性。而微創頸椎管成形術保留棘突韌帶復合體，更符合頸椎生理要求，配合內固定可促使患者術后盡早開展康復訓練，維持頸椎正常生理弧度。另外，進行手術并發癥監測發現，A組術后整體并發癥發生率低于B組，肯定了內鏡下微創頸椎管成形術應用的安全性及可行性。

綜上所述，采用內鏡下微創頸椎管成形術治療脊髓型頸椎病效果肯定，可促進脊髓神經功能恢復，同時軸性癥狀發生率低，頸椎穩定性高，安全性高，可行性強，臨床應用價值高。