羅哌卡因用于硬膜外麻醉在經皮椎間孔鏡手術中的濃度效應

劉濤，戚洪亮，王成，王艷

（解放軍105醫院麻醉科，安徽 合肥 230031）

經皮椎間孔鏡手術具有創傷小、出血少、相對安全、術后恢復快等優點[1]，是椎間盤突出治療方式首選方法。我院于2013年開展了椎間孔鏡手術，麻醉方法主要選擇局麻藥局部浸潤阻滯，患者術中疼痛主訴較常見，且有患者難以忍受疼痛而放棄手術。而羅哌卡因具有分離麻醉效果，在完善鎮痛效果的同時，又可避免運動神經阻滯。本研究通過不同濃度羅哌卡因用于硬膜外麻醉，旨在探討硬膜外麻醉下經皮椎間孔手術中完善鎮痛效果同時，又可避免運動神經被阻滯的羅哌卡因最佳濃度選擇。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。納入擇期椎間孔鏡手術120例，性別年齡不限，ASA I-II級，排除嚴重心肺疾病，酒精、阿片類藥物、鎮痛藥物濫用史患者，所有患者無凝血功能障礙，穿刺部位感染，硬膜外麻醉史等情況。

1.2 麻醉及分組

所有患者術前禁食水8 h，入室后常規監測心電圖、無創血壓、血氧飽和度。開放上肢靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液10 ml/kg/h。采用隨機數字表法將患者分為4組：0.30%羅哌卡因組（R1組，n=30）、0.20%羅哌卡因組（R2組，n=30)、0.10%羅哌卡因組（R3組，n=30）和 2%利多卡因浸潤局麻組（L組，n=30），其中，R1、R2和R3組患者在左側臥位下硬膜外穿刺點選擇椎間盤突出椎體上方第4個間隙，穿刺成功后尾向置管4 cm，患者平臥位后經硬膜外導管給予2%利多卡因3 ml試驗劑量，觀察5 min無蛛網膜麻醉和/或不良癥狀后，經硬膜外導管每隔5 min分別給予羅哌卡因（恒洛，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格 100 mg/10 ml）5 ml、7 ml和 8 ml；L 組患者待外科醫生消毒鋪單后給予2%利多卡因局部浸潤麻醉。

1.3 觀察指標

手術期間全程監測患者心電圖、血壓、心率和脈搏血氧飽和度，并記錄患者入室（T0）、切皮（T1）、分離肌肉韌帶阻滯（T2）、刺激神經根（T3）、縫皮（T4）時的心率（HR）和平均動脈壓（MAP）；觀察并記錄患者切皮（T1）、分離肌肉韌帶阻滯（T2）、刺激神經根（T3）、縫皮（T4）時的疼痛強度（采用 0～10分視覺模擬評分表：VAS）和運動評分（采用改Bromage評分表：0分，下肢運動無阻滯；1分，不能抬腿；2分，不能屈膝；3分，不能彎曲踝關節）。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0軟件分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組內不同時間點采用t檢驗，組間比較采用X2檢驗。P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 四組患者基本情況 四組患者性別、年齡、身高、體重比較無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 四組患者的基本情況

2.2 四組患者MAP、HR比較 與L組比較，R1和R2組在 T1、T2、T3和 T4組的MAP、HR 明顯低（P＜0.05）；而R3組在T2和T3時點的MAP和HR較L組慢 （P＜0.05）；R1、R2 兩組在 T1、T2、T3、T4時點的MAP、HR 明顯低于 R3（P＜0.05）；R1 組在 T1、T2、T3、T4時點的 MAP 明顯低于 R2、R3組（P＜0.05）；R1、R2兩組的HR比較無統計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 四組患者不同時點心率（HR)和平均動脈壓(MAP)比較

2.3 四組患者VAS評分 R1、R2和R3三組在T1、T2、T3、T4時點的 VAS評分比較明顯低于 L組（P＜0.05）；R1、R2兩組在 T2、T3時點的 VAS 評分明顯低于R3 組（P＜0.05）；R1、R2 和 R3 三組間在 T0、T1、T4時點的VAS評分比較無統計學差異（P＞0.05）；R1、R2兩組在 T0、T1、T2、T3、T4時點的 VAS 評分比較無統計學差異（P＞0.05）。

2.4 R1、R2和R3三組患者下肢運動阻滯程度比較L組和R3組的下肢運動功能均保持良好（評估各時點為0分）；R1組患者運動評分顯著高于R2、R3和L組（P＜0.05）；R2組、R3和L組三組患者運動評分比較無統計學差異（P＞0.05）。

表3 四組患者各時點VAS評分比較

表4 四組患者各時點Bromage評分比較

3 討論

經皮椎間孔鏡手術治療過程要求患者保持清醒狀態，以防止手術操作可能對運動神經及其功能造成的不良影響。然而，手術治療對麻醉提出較高的要求[2]。通常在局部浸潤麻醉下可基本滿足患者的清醒狀態和保持運動功能的完好。但在多數情況下，局部浸潤麻醉尚不能完全保證患者術中的鎮痛效果，特別在穿刺放置套管時，患者常發生疼痛難忍的情況，進而造成患者應激反應包括心率增快、血壓升高，甚至增加手術不良事件的發生[3]。本組研究者以往的經驗認為，適當低濃度的羅哌卡因用于硬膜外麻醉時，具有較強的感覺神經阻滯，且對運動神經阻滯較弱，即“感覺-運動分離”現象[4]。因此，利用羅哌卡因在硬膜外麻醉的低濃度效應，在經皮椎間孔鏡手術中既保證了患者完善的鎮痛效果，又可避免阻滯運動神經功能，極大地保障了外科醫生的手術操作和手術安全性，使患者在安全舒適的狀態下完成手術。

本研究采用的羅哌卡因不同濃度均在常規麻醉或鎮痛的用藥濃度范圍，三組羅哌卡因組從手術切皮到手術結束后縫皮，其四個時點觀察發現，VAS評分均明顯低于利多卡因局部浸潤麻醉組，表明既是較低濃度羅哌卡因用于硬膜外麻醉，其鎮痛效果亦較局部浸潤麻醉具有較好的鎮痛效果。本研究三組羅哌卡因患者平均動脈壓較利多卡因局部浸潤麻醉低，提示羅哌卡因用于硬膜外麻醉時，一方面可能是因為對自主神經系統的干擾，特別是通過交感神經的阻滯（血管舒張效應）而產生血壓下降[5]；另一方面，硬膜外給藥的速率和阻滯平面是引起血流動力學波動的主要原因[6]。研究表明，硬膜外羅哌卡因所產生的運動阻滯程度和阻滯廣度與年齡相關，特別是老年人，同等濃度和劑量與年輕人比較，可能引起明顯的運動阻滯和較廣的阻滯平面[7]。而相對于心率而言，較低的心率則表明，一方面因為羅哌卡因阻滯交感神經的作用，另一方面則提示由于良好的鎮痛效果，避免了手術應激引起的患者心率增快。

當然，本研究中較高濃度（0.3%）的羅哌卡因對運動神經可產生阻滯作用，而在較低濃度（0.1%）時，其鎮痛作用尚不能達到滿意效果，僅0.2%的羅哌卡因用于硬膜外麻醉時，既能達到較滿意的鎮痛效果，又可避免對運動神經功能的過度阻滯。近期研究表明，用較高濃度羅哌卡因在蛛網膜下腔麻醉后，硬膜外用0.2%羅哌卡因術后鎮痛，短蛛網膜麻醉引起的運動阻滯時間顯著縮短，且保證了患者術后的鎮痛效果。當然，術中采用較高濃度羅哌卡因椎管內麻醉，對術后具有長時間的鎮痛作用[8]。因此，本組研究認為在經皮椎間孔鏡手術中，0.2%羅哌卡因用于硬膜外麻醉能較好地滿足術中保持運動功能要求，并保證患者的鎮痛效果。