引導通道輔助下經皮椎弓根置釘與傳統透視下經皮置釘的臨床對比

張宇博

（孝感市中心醫院骨一科，湖北孝感 432000）

筆者自2015-08-2016-08，開展了一項前瞻性分組對照研究，對80例行后路椎弓根釘內固定手術治療的胸腰段單椎體骨折患者，分別利用引導通道輔助下經皮置釘36例、傳統透視下經皮置釘44例，觀察對比了兩種置釘方式的差異性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入80例胸腰段單椎體骨折患者，采用隨機數字表法將其分為觀察組（在引導通道輔助下經皮置釘）36例和對照組（傳統透視下經皮置釘）44例。兩組的一般資料比較，見表1所示，其性別構成、平均年齡、傷椎分布、骨折AO分型和內科合并癥等基線數據對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 引導通道的器械組成

新型引導通道系統，包含有體表定位器與術中導航通道2個部件。其中，體表定位器為柵欄形狀，由19條橫行與4條豎行的鈦合金棒組成，用于椎弓根在體表的定位。導航通道為圓柱體形，其前端由透視顯影的鈦合金制作，有3個尖銳前爪以固定于關節突關節上，其通道長12 cm、直徑為1.5 cm，包含7個穿刺通道。操作時，可經皮將導航通道置入椎弓根皮質入口，選擇合適的穿刺通道進行穿刺。導航通道如圖1所示。

表1 兩組胸腰椎骨折患者的一般資料比較

圖1 圓柱形引導通道結構示意圖和外觀圖（1.通道前端的尖銳前爪，2.通道透視可顯影端，3.通道體部，4.穿刺管道；a:側面觀，b：左截面圖，c:右截面圖）

1.3 置釘操作

1.3.1 常規透視下經皮置釘 （對照組）患者全麻，取俯臥位，腹部懸空，以體表定位器準確定位椎弓根的體表投影，在擬置釘節段穿刺前，先調整好C臂機的頭尾側投射方向，使其與椎弓根矢狀位方向保持垂直，以椎弓根投影外側1 cm處作為體表穿刺點，切開皮膚及皮下組織，在透視引導下，不斷調整穿刺針的位置，穿刺針的尖端顯影位于椎弓根投影左側10點鐘或右側2點鐘時，進行穿刺。在C臂機透視下調整穿刺針的角度，當針尖進入椎弓根體表投影的內側緣時，側位透視見針尖超過椎體后緣，則提示椎弓根內側壁完整，繼續進針達椎體前1/3處，取出穿刺針內芯，并置入導絲，逐級擴張，對釘道攻絲后，擰入椎弓根釘。

1.3.2 引導通道下經皮置釘（觀察組）患者麻醉方式和體位，擬穿刺椎弓根的體表定位、穿刺點的選擇，均與對照組操作相同。切開穿刺點皮膚與皮下組織，鈍性分離椎旁肌肉至關節突表面，并置入圓柱形引導通道，使其頭尾側方向與C臂機透照方向一致，透視確認引導通道與椎弓根的投影相重疊后，將引導通道置入上關節突表面，在圓柱形引導通道的7個穿刺通道中，選擇位于椎弓根投影左側10點鐘或右側2點鐘的一個穿刺通道，穿刺針經通道置入，當針尖達椎弓根體表投影的內側緣時，側位透視見針尖超過椎體后緣，則提示椎弓根內側壁完整，繼續進針達椎體前1/3處（圖3），取出穿刺針內芯，并置入導絲，逐級擴張，對釘道攻絲后，擰入椎弓根釘。

兩組患者均由同一術者置入椎弓根釘，已排除手術醫師操作水平差異性的干擾因素。

1.4 觀察指標

記錄80例患者每一枚椎弓根螺釘置入的時間、置入過程中的C臂機透照時間，以及術后螺釘置入的準確性。其中，螺釘置入準確性的評價方法如下：所有患者術后1-3 d行CT檢查，并由2位閱片水平較高的主治醫師進行獨立評估，依據Rampersaud評分標準[7]，進行螺釘置入準確性分級。其中，A級：螺釘完全位于椎弓根內部，未及皮質；B級：螺釘侵及＜2 mm的椎弓根皮質；C級：螺釘侵及2-4 mm的椎弓根皮質；D級：螺釘侵及＞4 mm的椎弓根皮質。對2位醫師的評估結果進行綜合后，作為螺釘準確性的最終評價。

1.5 統計學分析

所有數據統計后，錄入SPSS 20.0統計學軟件進行處理，計數資料比較，均以卡方檢驗；計量資料均以均數±標準差（±s）表示；以等級資料秩和檢驗，設定P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

80例患者共置入376枚螺釘，其中觀察組置入165枚，對照組置入211枚。

2.1 螺釘置入和C臂機透照時間對比

觀察組的單枚螺釘置入時間及C臂機透照時間，均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.2 螺釘置入準確性比較

觀察組置入的165枚螺釘中，A級154枚，B級8枚，C級2枚，D級1枚；對照組置入的211枚中，A級197枚，B級10枚，C級2枚，D級2枚。兩組對比，U=0.003，P＞0.05，差異無統計學意義。如表3所示。

表2 兩組胸腰椎骨折患者的單枚椎弓根螺釘置入情況對比（±s）

表2 兩組胸腰椎骨折患者的單枚椎弓根螺釘置入情況對比（±s）

組別 例數 置入時間（min） 透照時間（s）觀察組 36 10.51±1.87 8.04±1.23對照組 44 13.08±2.26 13.15±2.07 t 5.461 13.039 P 0.000 0.000

表3 兩組胸腰椎骨折患者的螺釘置入準確性比較（枚）

3 討論

與計算機數字化3D導航設備相比，借助于柵欄形狀的體表格子定位器、圓柱形的引導通道用于輔助經皮置釘，是單純利用醫療器械本身的作用達到引導置釘目的，該設備結構簡單、造價低廉，已先后經王鵬[1]和崔毅[2]等學者的臨床應用，取得較好的引導效果。本文中，我們為了探討該引導通道相對于常規經皮置釘的優勢，于2015-08-2016-08，開展了前瞻性分組對照研究，在兩組基線數據均衡性較好的前提下，對比發現：采用引導通道輔助下經皮置釘的觀察組，其每一枚螺釘的置入所需時間、C臂機透照時間，均明顯低于單純依賴C臂機透視引導置釘的對照組（均為P＜0.05）；在置釘準確性比較中，兩組則較為相近（P＞0.05）。該結果提示，通道引導下置釘同樣可達到較好的準確性，且術中操作更為簡便、對術者與患者達到較好的射線防護作用。與常規透視下經皮置釘技術相比，其具有以下優勢：（1）柵欄狀的體表格子定位器，使椎弓根的體表定位更為精確，且明顯縮短了術前的透視定位時間，學者們已經有了較多的應用報道[3-4]。（2）傳統透視下置釘，需多次定位嘗試，增加了透視次數，而圓柱形引導通道則通過7個穿刺通道，極大地方便了進釘點的選擇，從而縮短了射線暴露時間和手術穿刺時間。（3）對肥胖的胸腰椎骨折患者來說，因其背部較厚的脂肪層弱化了X線投射的影像，準確定位的難度增加，且其多裂肌較發達，均增加了置釘失誤的風險；而崔毅等[2]學者特意指出，該通道對肥胖患者更有優勢。

本研究的不足之處在于，由于本院并未購置昂貴的計算機數字化3D導航設備，故無法將引導通道與計算機3D導航下的經皮置釘效果進行對比，難以體現出更多的優越性。但其較單純透視下的經皮置釘技術相比，有明顯優勢，且該設備結構簡單、造價低廉，在臨床推廣的阻力較小，前景更為可觀。