不同體位行腰椎后路手術對高齡患者的影響分析

周文魁

（河南省鶴壁市中醫院骨傷科，河南 鶴壁 458030）

為了探討不同體位對75歲以上高齡患者腰椎后路手術的影響，本研究自2011-07-2014-10收治了90例此類患者，并進行了分組對照研究，現將具體結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2011-07-2014-10，共納入90例75歲以上的高齡腰椎退行性疾病患者，采用隨機數字表法將其分為兩組，分別采用不同的手術體位。其中，側臥位組51例，男22例，女29例，患者年齡 75-93 歲，平均（80.9±5.1）歲；疾病類型：腰椎間盤突出癥17例，腰椎管狹窄癥22例，腰椎滑脫癥12例；內科合并癥：高血壓16例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病11例，冠心病17例，心律失常9例，其中9例合并兩種疾病。俯臥位組39例，其中男16例，女23例，患者年齡76-92歲，平均（81.5±4.1）歲；疾病類型：腰椎間盤突出癥13例，腰椎管狹窄癥19例，腰椎滑脫癥7例；內科合并癥：高血壓11例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病8例，冠心病14例，心律失常6例，其中5例合并兩種疾病。兩組患者的基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法 （1）體位：兩組患者采用不同的手術體位。其中側臥位組51例采用側臥位手術，患者腰背垂直并與手術床邊緣平齊，保持屈髖屈膝使腰椎后凸，腋下置入軟墊以保護腋神經；俯臥位組39例采用俯臥位手術，患者俯臥于脊柱拱形支架上，腹部懸空，雙膝與雙踝部各置一長枕。兩組患者術前均進行了相應的側臥位或俯臥位訓練。（2）手術操作：所有患者均采用全身麻醉，取后正中入路，逐層切開皮膚、皮下組織與深筋膜，分離脊旁邊肌并良好地顯露責任節段椎板、關節突關節等結構，依據患者的手術需要，可選擇半椎板或全椎板切除、椎管減壓椎弓根釘內固定手術。徹底沖洗術野，置負壓引流管，逐層縫合切口，手術完畢。

1.3 觀察指標 兩組患者手術后，均隨訪1年以上，觀察并統計其以下指標：（1）圍手術期指標：患者手術時間、術中出血量及CO2分壓，肺通氣障礙的發生情況，體位耐受情況，術后麻醉的復蘇時間以及椎弓根釘置釘過程中的破壁率。（2）VAS評分與 ODI指數：對患者術前與術后1個月、術后6個月、末次隨訪時的兩項指標進行評估并對比。（3）療效對比：患者術后18個月，采用改良的Macnab標準進行療效評估。其中，優：術后癥狀完全消失，已回復正常的工作與生活；良：術后癥狀顯著改善，對工作和生活無明顯影響，僅有輕度活動受限；可：患者癥狀有所減輕，但有部分活動受限，對工作與生活有所影響；差：治療后無改善，或術后有所加重。總有效率=（優+良+可）/總例數×100%。

1.5 數據處理 采用SPSS 19.0統計學處理軟件，其中計量資料以均數±標準差的形式（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料均給予卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組行腰椎后路手術的高齡患者基線數據對比

兩組患者均順利完成手術，但俯臥位組有3例術中無法耐受俯臥體位，被迫改為側臥位后完成手術（7.7%），故予以剔除，最終入組36例。所有患者術后均隨訪18-32個月，平均26.5個月，無隨訪期內死亡或因腰椎再次受傷、手術而導致剔除者。

2.1 圍手術期指標對比 與俯臥位組相比，側臥位組患者的手術時間、麻醉復蘇時間更短，術中出血量更少（P＜0.05）；兩組CO2分壓在術前較為相近（P＞0.05），但側臥位組的術中CO2更低（P＜0.05）；同時，側臥位組無一例發生肺通氣障礙（0%），俯臥位組發生6例（16.7%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組行腰椎后路手術的高齡患者圍手術期指標對比

2.2 手術前后的VAS與ODI評分對比表3可見，兩組術后VAS及ODI評分均較術前有顯著性改善（P＜0.05）；組間比較，手術前后各時間點的對比則未見顯著性差異（P＞0.05）。

2.3 療效對比 術后18個月時，側臥位組的總有效率為88.2%，俯臥位組為86.1%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），具體如表4數據。

表3 兩組患者VAS與ODI評分對比

表4 兩組患者的療效對比

2.4 兩組置釘情況對比 兩組患者共置入461枚椎弓根螺釘，其中俯臥位組置入192枚，置釘過程中發生螺釘破壁15枚，破壁率為7.8%；側臥位組置入269枚，發生螺釘破壁19枚，破壁率為7.1%。兩組的螺釘破壁率對比，差異無統計學意義（X2=0.036,P＞0.05）。

2.5 術后并發癥情況 兩組患者均未發生腦脊液漏、術后腰椎失穩或硬膜外血腫等并發癥，其中俯臥位組發生1例神經根損傷、1例硬膜囊撕裂（5.6%），側臥位組術后發生1例椎間隙感染（1.9%），余無明顯并發癥。兩組發生率對比，差異無統計學意義（x2=2.681,P＞0.05）。

3 討論

側臥位與俯臥位是腰椎后路手術最常用的體位，均有利于充分暴露責任節段的棘突間隙，但不同體位對患者的手術耐受性有一定影響[1-2]。本研究兩組患者的對比結果發現：雖然其術后VAS、ODI評分的改善程度及總有效率較為相近（P＞0.05），但側臥位組的手術時間、麻醉復蘇時間更短，術中出血量更少，術中CO2分壓顯著低于俯臥位組（P＜0.05）；同時，側臥位組無一例發生肺通氣障礙（0%），俯臥位組發生6例（15.4%），側臥位組也顯著優于俯臥位組（P＜0.05）。在置釘的破壁率和并發癥發生率方面，兩組則未見明顯差異（P＞0.05）。另外，俯臥位組在術中有3例因為無法耐受手術，被迫改為側臥體位后完成手術。上述結果均表明，對高齡患者采用側臥體位進行后路腰椎手術，其手術療效和安全性與俯臥體位較為相近，但患者的手術耐受性表現更優，更有利于手術的順利進行[3]。

相對于俯臥位而言，側臥位行后路腰椎手術有以下優勢：（1）采用側臥體位是人們常用的睡眠姿勢，患者的耐受性和舒適性更佳；而俯臥位時，其胸腹部受壓，姿勢易變動、不停調整，手術時間因而延長。本研究中，側臥位組的手術時間（102.3±12.9）min，明顯短于俯臥位組的（131.6±14.2）min，即證實了這一點。（2）側臥位由于避免了胸腹部受壓，其腹壓與腔靜脈壓明顯低于俯臥位，硬膜外血管的壓力更低，從而減少了術中出血量。與此相關的是，其術野也更為清晰，術中操作不易誤傷硬膜囊和神經根等重要組織[4-5]。本研究中，俯臥位組發生1例神經根損傷、1例硬膜囊撕裂，側臥位組則未發生一例。（3）患者選取側臥位時，其屈髖屈膝體位有利于神經根松弛，方便了對神經根的游離和牽引，減少對其刺激；另外，屈髖屈膝體位時的椎板間隙增大，更便于切除黃韌帶，進入椎管和顯露神經根[4]。另外，呈后弓狀態的腰椎椎間隙前窄后寬，便于摘除椎間盤。但與俯臥位相比，側臥位亦有其不足之處，筆者總結如下：（1）其燈光投照較難，且助手的配合難度大于俯臥位手術；（2）兩側的椎間隙壓力不一致，若患者雙側椎間盤突出型摘除，操作較困難；（3）側臥位對術者的要求較高，需要有較豐富的手術經驗。