單側TLIF技術治療腰椎退行性疾病的療效觀察

劉剛

（內蒙古醫科大學附屬醫院，呼和浩特 010030）

我們自2014-09-2015-03，選擇了42例腰椎退行性疾病患者，均嘗試采用單側椎管減壓行椎間融合、聯合單側椎弓根釘內固定手術治療，術后隨訪19-31個月，取得了良好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2014-09-2015-03共納入42例腰椎退行性疾病患者，其中男29例，女13例；患者年齡為39-58歲，平均51.7歲；退變節段：L3-47例，L4-525例，L5-S110例；病程10個月-8年，平均3.7年。42例中，極外側型椎間盤突出癥7例，椎間盤突出并椎管狹窄23例，椎間盤突出伴神經根管狹窄12例；所有患者均有典型的腰痛伴一側下肢放射痛，患側下肢肌力為3-4級左右，其中17例有間歇性跛行癥狀。

所有患者均符合以下選擇標準：（1）既往均采用正規的保守治療3-6個月以上，無明顯改善者；（2）有單側下肢神經根性痛和麻木癥狀，且有神經支配區的感覺減退；（3）經X線、CT等影像學檢查，患者腰椎穩定性尚可，有單側內固定的條件。排除標準：（1）腰椎退變類型為中央型椎間盤突出、腰椎滑脫，或伴有腰椎側凸者，均不在納入范圍；（2）患者經雙能X線骨密度儀檢查，其T值在-2.5以下，提示有嚴重的骨質疏松癥，不宜行椎弓根釘內固定手術者，均予以排除。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，經C臂機透視確認病變節段后，作縱向的后正中切口，沿癥狀一側逐層分離皮膚和皮下組織，保留棘上、棘間韌帶，暴露癥狀一側的椎板及關節突結構后，于病變節段的上關節突人字嵴頂點進釘，經椎弓根置入直徑6.5 mm的椎弓根釘。將患側椎板、增生內聚的關節突內緣予以咬除，并切除肥厚的黃韌帶后，做椎管與神經根管的減壓手術。咬除棘突底部，經患側做對側的潛行減壓手術。將脫出或突出的椎間盤組織摘除，刮除病變節段上、下終板軟骨直至出現點狀出血為止。將填有自體碎骨的椎間融合器置入椎間隙中，椎間空隙則以手術中咬除的碎骨予以填充并壓緊。安裝連接棒，適當加壓后，鎖緊內固定裝置。經C臂機確認內固定及融合器位置良好后，沖洗切口，方置負壓引流管，縫合切口，術畢。

術后1-2 d均靜脈滴注抗生素預防感染，視引流情況術后48 h內拔除引流管（引流量＜50 ml），2周后可在支具保護下下床活動，4周后可開始一般活動并進行功能鍛煉，3個月后回到正常生活和工作中，但應避免負重或彎腰動作。

1.3 療效觀察 統計所有患者的手術時間、術中出血量、切口長度及手術并發癥情況。所有患者均隨訪19-31個月，平均23個月。分別于患者術前、術后3個月、1年及末次隨訪期間，進行腰痛和下肢疼痛的VAS評分以及JOA評分，以觀察患者術后疼痛及功能改善情況；另外，依據術后X線及CT檢查結果，進行椎間植骨融合情況的觀察，參照Suk標準[1]：椎間與植骨有連續骨小梁通過，且側位椎體活動度在4°以下，為已融合；若連續骨小梁模糊、觀察不清，但側位椎體活動度在4°以下，為可能融合；若未見骨小梁形成，且側位椎體活動度在4°以上，則為未融合。

1.4 數據分析 患者手術前后的VAS評分、JOA評分數據進行自身配對t檢驗；以SPSS 19.0中文版統計學軟件進行處理，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 42例腰椎退行性疾病手術前后的VAS評分及JOA評分對比

42例患者均順利完成手術，手術時間為 62-147 min，平均 103.5 min；術中出血量為120-300 ml，平均216.5 ml；切口長度為 6-10 cm，平均 8 cm；住院時間為7-13 d，平均9.7 d。2例發生切口感染、延遲愈合，經及時換藥等處理后切口愈合；余無并發癥發生。

所有患者隨訪19-31個月，平均23個月。手術后的腰痛及下肢疼痛VAS評分與JOA評分均有顯著性改善（P＜0.05），見表1所示。術后6個月行X線及CT檢查，39例椎間融合良好，獲得牢固的骨性融合，融合率達92.9%；至術后12個月時，41例椎間融合，僅1例未融合，但椎間融合器無明顯的移位、下沉等變化，未予特殊處理，融合率達97.6%。至末次隨訪，2例患者椎弓根釘松動，但患者椎間已骨性融合；無一例發生螺釘拔出、釘棒斷裂及椎間融合器下沉、移位等并發癥發生。

3 討論

單純從生物力學角度而言，單側椎弓根釘內固定所提供的是不均衡固定效果，不夠堅強，因而有失敗的可能。但王建華等[2]三維有限元研究認為，若予以同側椎間融合處理，單邊椎弓根固定亦可提供足夠的生物力學強度，陳立業等[3]亦得出類似結論。在本研究中，我們對42例患者的對側椎體骨性結構及肌肉、韌帶均未破壞，保留了完整性，因而予以單側固定亦取得良好的生物力學穩定性，達到椎間融合所需的生物力學條件。

本研究所采用的單側固定有以下明顯優勢：（1）對腰椎局部的破壞性小。本術式僅顯露責任節段上、下椎體的患側關節突和椎板，而對側的椎板、棘突、關節突關節以及棘上、棘間韌帶和椎旁肌肉組織等結構均未予破壞，脊柱的穩定性更佳。（2）對側的關節突與棘上、棘間韌帶和黃韌帶等結構予以保留，保留了部分運動功能，降低了融合節段的強度和剛度，從而分散了本節段與鄰近節段椎體的載荷，減緩了鄰近節段退變的發生[4]。（3）本術式保留了對側結構的完整性，避免了對側腰背肌、骶棘肌的破壞及失神經支配等情況的發生，從而降低了術后殘留腰背痛和脊柱不穩定的發生概率。本研究42例患者，術后均未發生上述并發癥。（4）本術式僅采用患側的半椎板減壓即可，其手術時間短，出血量明顯減少，有利于患者的早日康復；同時，減少了一側釘棒內固定器械的使用，也節約了醫療資源，同時減輕了患者的醫療費用負擔。（5）由于僅破壞患側的責任節段后方結構，而對側予以保留，即使后期出現鄰近節段的退變需再次手術，仍留有較多的翻修手術條件。

圖1 L4-5椎間盤突出術前MRI

圖2 行單側減壓椎間融合、單側內固定術后

圖3 術后1年X線片提示，椎間植骨融合良好，內固定無松動、斷裂

3.2 本術式的手術適應證 雖然本術式避免了對脊柱后柱健側結構的破壞，手術時間短、出血量少，且椎間融合可靠，但存在雙側根性癥狀者，因對側潛行減壓并不徹底，故不適合；同時，單側固定僅適合1-2個節段的椎間融合，對于2個以上節段者亦不適合。相對而言，本術式僅適宜以下人群：（1）僅有單側神經根性癥狀者；（2）極外側型腰椎間盤突出癥患者；（3）不伴有嚴重的腰椎失穩或滑脫，對側結構可提供良好的生物力學穩定性、無需擔憂單側固定導致生物力學上的不均衡者；（4）無重度骨質疏松癥，無螺釘把持力不夠導致內固定松動、拔出者。