經皮椎間孔鏡技術與開放手術治療腰椎間盤突出癥的前瞻性對比研究

陳文學，鄭移兵

（北京市豐盛中醫骨傷?？漆t院脊柱關節科，100033）

近年來，經皮椎間孔鏡技術（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）逐漸應用于臨床，并成為腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）的首選微創手術，療效為可靠。本研究自2015-03-2016-03，共納入80例保守治療失敗的LDH患者，進行了前瞻性分組對比研究，探討PTED技術與椎板開窗髓核摘除術治療LDH的差異性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015-03-2016-03篩選了80例診斷明確的LDH患者進入研究，均為保守治療失敗、愿意接受手術治療者。采用隨機數字表法將其分為兩組各40例，其中研究組采用PTED手術治療，對照組采用傳統椎板開窗髓核摘除手術。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組LDH患者的一般資料比較

1.3 手術方法

研究組：患者取俯臥位或側臥位，保持腹部懸空，經C臂機透視確定進針點、進行體表標記后，經側后方入路置入穿刺針（L3-4突出選取棘突中線旁開8-10 cm處；L4-5與L5-S1節段選取棘突旁開12-14 cm處作為穿刺點）。在X線引導下，將穿刺針經皮置入體內，直至針尖抵達下位椎體的上關節突前尖部，并緊貼上關節突前進入椎間盤內，進行髓核染色。沿導絲作0.8 cm的皮膚切口，并置入擴張導管，以環鉆和磨鉆進行上關節突前上部的打磨、擴大椎間孔后，置入工作通道，經X線透視確定通道位置良好后，連孔鏡系統。在內鏡直視下將藍染的髓核組織摘除干凈，并調整工作通道的角度和鏡頭方向，仔細探查是否有突出的髓核組織壓迫神經根和硬膜囊，并摘除之（圖1）。仔細探查神經根和硬膜囊恢復搏動后，以射頻消融處理殘余的髓核組織碎片，并進行纖維環皺縮成形處理。沖洗術區，縫合切口，術畢。

對照組：患者俯臥位，采用硬膜外麻醉，作4 cm手術切口，逐層切開皮下組織、深筋膜，沿棘突和椎板剝離骶棘肌并暴露擬手術節段的上下椎板、關節突關節，咬除部分椎板做開窗，切除硬膜外黃韌帶，良好顯露神經根和硬膜囊。將神經根與硬膜囊牽拉至內側，暴露突出的椎間盤組織后，切開后縱韌帶與纖維環，將突出的髓核組織和椎間盤內殘留變性的髓核組織一并摘除，再次探查神經根管和椎管，徹底松解神經根。沖洗切口，留置負壓引流管，縫合切口，術畢。

圖1 患者，張某某，腰痛6年，加重伴左下肢放射痛1月余入院，影像學檢查可見L4-5脫出。在局麻孔鏡下經椎間孔入路髓核切除纖維環修補術。上圖為從左至右分別為：術前檢查、術中X線透視入路、鏡中所見和摘取的髓核組織

1.4 數據處理

所有數據均經SPSS 17.0軟件包進行統計學處理，其中計量資料的組間對比采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料采用卡方（x2）檢驗；等級資料的組間對比，采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，術后均獲隨訪15-29個月、平均23.1個月，無剔除者。其中研究組1例出現下肢一過性痛覺過敏，予以口服甲鈷胺2周后緩解；對照組2例出現下肢神經癥狀加重，術后予以營養神經、脫水和激素等治療后，明顯好轉。

2.1 圍手術期

與對照組相比，研究組患者的手術時間略長，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者的切口長度更小，且住院時間更短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組LDH患者的圍手術期指標比較(±s)

表2 兩組LDH患者的圍手術期指標比較(±s)

組別 例數 手術時間（min） 住院時間（d） 切口長度（cm）研究組 40 83.6±17.2 7.5±2.1 0.8±0.2對照組 40 75.8±21.3 9.6±3.2 3.9±0.5 t 1.802 -3.470 -36.408 P 0.075 0.001 0.000

2.2 療效指標

兩組患者術后的VAS評分和ODI評分均有顯著性改善（P＜0.05）；但組間比較未見統計學差異性（P＞0.05），見表3-4。

表3 兩組LDH患者的手術前后VAS評分比較(±s)

表3 兩組LDH患者的手術前后VAS評分比較(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05

組別 例數 術前 術后7 d 術后3個月 末次隨訪研究組 40 7.6±1.3 1.8±0.5* 1.4±0.6* 1.2±0.4*對照組 40 7.8±1.5 1.9±0.4* 1.5±0.8* 1.1±0.3*t 0.637 0.988 0.632 1.265 P 0.526 0.326 0.529 0.209

表4 兩組LDH患者的手術前后ODI評分比較(±s)

表4 兩組LDH患者的手術前后ODI評分比較(±s)

注：與治療前相比，*P＜0.05

組別 例數 術前 術后3個月 末次隨訪研究組 40 42.6±9.7 13.2±4.1* 9.3±2.4*對照組 40 44.1±8.5 12.6±5.4* 9.5±1.8*t 0.736 0.559 0.422 P 0.464 0.577 0.674

2.3 療效等級

于末次隨訪時，對兩組患者的總體療效進行MacNab標準評價，組間差異采用秩和檢驗，結果無統計學意義（P＞0.05），見表5。

其中，研究組療效為差的3例系再次復發者，復發率為7.5%，2例經保守治療、1例經再次翻修手術后好轉；對照組無一例復發者。兩組復發率比較，差異無統計學意義（x2=3.117;P＞0.05）。

表5 兩組LDH患者的療效分級對比

3 討論

PTED技術是目前創傷性最小的脊柱外科微創手術，目前關于PTED手術的療效報道，絕大多數是以回顧性分析為主，而有很強目的性和針對性的前瞻性研究工作則少有學者開展。本研究顯示，研究組40例采用PTED技術治療，對照組40例采用傳統椎板開窗髓核摘除手術治療。結果表明，與對照組相比，研究組患者的切口極小、僅（0.8±0.2）cm，且住院時間明顯縮短（P＜0.05），較好地體現了PTED手術的微創優勢，有利于患者盡早康復，這一結論與丁偉國[1]、王翀[2]等大多數學者的報道相符。

無論孔鏡或椎板開窗手術，兩組患者術后的VAS評分和ODI指數均有顯著性改善（P＜0.05），且組間并未見統計學方面的差異性（P＞0.05），提示PTED手術在腰腿疼痛和功能障礙改善方面，與開放手術比較接近，這與楊耀升[3]的研究結論不一致，該學者認為孔鏡手術在上述兩項指標上的改善效果顯著優于開放手術；張學森等[4]亦通過回顧性分組對比得出結論：孔鏡手術后1、3周的VAS評分和ODI指數顯著優于開放手術。但事實上，孔鏡手術的主要優勢在于小切口，避免了對椎旁肌肉的廣泛剝離，而患者腰腿疼痛來自于神經根受髓核壓迫所致，因此在理論上來講，孔鏡僅在切口疼痛方面有所減輕而已。關于PTED術后面臨的LDH復發問題，目前少有文獻在分組對比研究中明確提及這一點。我們的經驗是，由于椎間孔鏡本身的可操作空間受限，少數患者有髓核組織隱藏在視野盲區，不可避免地出現術后殘留現象，隨著時間的推移，可再次突出并壓迫同側或對側神經根，導致LDH復發。本文的研究組40例中，有3例再次復發（7.5%），也反映了這一缺陷，但并未呈現出顯著的統計學意義（P＞0.05）。

總之，本研究通過前瞻性分組對比證實，PTED手術的微創優勢毋庸置疑、有助于患者早日康復，在改善疼痛和功能障礙方面亦與傳統開放手術較為接近；但應客觀地認識到，該手術并無更夸張的改善效果，且有一定的術后復發概率。