微創通道下精確開窗與傳統開放手術行單純髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效對比

艾龍

（新疆醫科大學第六附屬醫院疼痛科，新疆 烏魯木齊 830000）

腰椎間盤突出癥是導致下腰痛的常見原因之一，保守治療3-6個月無效者，需予以手術干預治療[1]。本研究回顧性分析了自2012-06-2013-10收治的70例患者，分別采用Quadrant通道下微創手術與傳統開窗手術治療，現對兩種術式進行對比，相關資料整理如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 70例患者中，男38例，女32例；年齡29-53歲，平均39.2歲；病程10個月-7年，平均32.4個月；椎間盤突出節段：L3-47例，L4-536例，L5-S127例。依據其手術方式的不同，分為微創組33例（行Quadrant通道下微創手術），開放組37例（行傳統開放手術），兩組患者的性別、年齡、病程和突出節段等基本資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有較好的可比性，如表1所示。

表1 兩組腰椎間盤突出癥患者的一般資料對比

1.2 手術方法 所有患者均由同一組手術醫師進行手術。微創組：患者采用全麻或連續硬膜外麻醉，取俯臥位，腹部懸空，經C臂機透視確認手術間隙并標記后，于手術床旁安裝好Quadrant通道的固定臂，沿棘突旁取3 cm左右切口，并沿中線旁5 mm切開腰背筋膜，剝離腰背肌肉至椎板外側和下關節突交界處，捫及下關節突內側緣與椎板下緣的交界點后，插入導針，沿導針逐級擴張，建立好工作通道，并以C臂機透視確認正對目標椎間隙后，撐開通道葉片，連接冷光源。參照術前CT或MRI所提示的髓核位置，在責任節段的相應椎板下緣以弧形咬除骨質，作約1 cm×1 cm大小骨性開窗，去除外側黃韌帶，良好暴露硬膜囊和神經根后，向內側牽拉神經根，并將游離的髓核摘除。環形切開纖維環，將突出變性的髓核組織取出，反復沖洗椎間隙，再次探查神經根周圍有無髓核殘留，確認神經根管無狹窄后，取出工作通道，置負壓引流管，逐層縫合切口。術中注意，若存在神經根骨性壓迫，應予以側隱窩擴大術進行松解。

開放組：患者的麻醉方式、體位與微創組相同，沿棘突旁取5-6 cm切口，切開腰背筋膜并暴露椎板間隙后，將椎板拉鉤置于關節突關節的外側，將椎板間隙的表面軟組織清理干凈后，咬除其上位椎體椎板下緣與下位椎體椎板上緣的部分骨質，作約1.5 cm×1.5 cm大小的骨性開窗后，切開黃韌帶，咬除韌帶外側部分，將硬膜囊與神經根牽開后，摘除游離的髓核組織。環形切開纖維環，并將突出變性的髓核組織摘除，反復沖洗椎間隙，再次探查神經根周圍和側隱窩，置負壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察項目 兩組患者均順利完成手術，術后均獲隨訪3年以上，分別于術前、術后3個月、1年和3年，評價并對比以下指標：（1）圍手術期指標：包括患者手術時間、術中出血量、切口長度，手術并發癥情況。（2）腰痛、下肢痛的疼痛視覺模擬評分（VAS）、日本骨科學會（JOA）評分（29分制）以及 Oswestry功能障礙指數（ODI）的改善情況；（3）末次隨訪時，參照改良的Macnab標準進行療效評定[2]。

1.4 數據處理

數據應用SPSS 17.0統計學軟件進行處理。其中等級資料采用Ridit分析，率的對比采用卡方檢驗；計量資料采用（±s）表示，治療前后對比采用配對樣本t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗。設定P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標 兩組的手術時間無顯著性差異（P＞0.05），但微創組的術中出血量顯著少于開放組，切口長度顯著短于開放組，兩項指標的差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2所示。其中，微創組術后發生1例切口感染、1例神經壓迫癥狀，經對癥處理后好轉；B組有2例椎間隙定位錯誤，1例腰椎不穩。兩組并發癥對比，無顯著性差異（P＞0.05）。

表2 兩組患者的圍手術期指標對比

2.2 VAS評分、JOA評分及ODI指數的對比 兩組患者手術后3個月、1年和3年，其腰痛、腿痛VAS評分，以及腰部JOA評分、ODI指數均較治療前有顯著性改善（P＜0.05）。兩組腿痛VAS評分在治療前后的變化均較為相近（P＞0.05）；但微創組腰痛 VAS評分、ODI指數和JOA評分在術后各時間點的改善程度，均顯著優于開放組（P＜0.05），見表3所示。

表3 兩組患者手術前后的各項指標對比

2.3 療效對比

微創組的優率為78.8%，顯著高于開放組的 59.5%（X2=8.731，P=0.003），結果見表4所示。

表4 兩組患者末次隨訪時的療效對比[n(%)]

3 討論

Quadrant可擴張通道系統是在內鏡手術的基礎上發展而來[3]，有明顯的優勢：（1）配有冷光源提供照明，可直視下進行手術操作，術野更為清晰，提高了手術的安全性，同時避免非直視下手術操作的不便，降低了學習掌握的難度[4]；（2）可根據患者病情的需要，適當延長手術切口，其通道管可擴張撐開，增加了手術的靈活變通性；（3）通過可擴張撐開的工作通道，精準地直接到達手術區域，無需廣泛剝離、長時間牽拉椎旁肌肉和軟組織，避免了術后遺留腰背痛的弊端。

本研究對比Quadrant可擴張通道下精準開窗與傳統開放術式行髓核摘除術的療效，對兩組患者進行回顧性分析，結果發現：兩組術后均取得較好的療效，其下肢疼痛的改善均非常明顯（P＜0.05），但微創組術中出血量更少、手術切口更小（P＜0.05）；同時，由于微創組對腰椎后方結構的破壞更少、創傷性更小，術后腰椎的疼痛、功能等指標改善均更為明顯，其腰椎VAS評分、JOA評分和ODI指數的改善方面，較開放組也更為顯著（P＜0.05）；另外，微創組療效為優的概率顯著高于開放組，在總體療效方面也優于開放組（P＜0.05）。上述結果，均證實了Quadrant可擴張通道下髓核摘除手術有明顯的微創優勢。

但在Quadrant可擴張通道下手術操作，應注意以下幾點：（1）關于手術切口的長度，術前應正確評估，以免切口過小導致工作通道的擴張過程中皮膚張麗過大，引起術后切口不愈合甚至撐開的葉片變形，或切口過大導致不必要的損傷；（2）在軟組織擴開時，前幾級擴張管應逐級剝離肌肉并加壓，避免壓不緊而引起軟組織的嵌頓；另外，操作時要避免擴張管墜落或互相碰撞，以免導致其變形而影響再次使用；（3）國人較常用的葉片型號有50、60、70 mm等不同長度，應根據不同患者的背部肌肉情況，選擇合適的系統葉片型號；（4）在撐開器的撐開過程中，應首先固定一只腳，再撐開另一只，不要同時撐開兩只腳，以免導致失業暴露不夠充分；（5）“Y”形導光束在安裝時，不要過度折彎，避免導光纖維被折斷。