小針刀基礎上聯合改良骶管注射治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察

周寶才，辛鵬飛，張智博

（解放軍第209醫院，黑龍江 牡丹江 157011）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）是導致腰腿痛的常見病因，患者存在明顯的腰痛、下肢放射痛和腰部活動受限，生活質量受到明顯影響[1]。骶管注射療法是LDH的常用治療方法，但傳統的骶管注射治療在藥物種類、治療液量及注射速度、液體溫度等方面均尚未統一。本研究中，我們對骶管注射療法在藥液配伍、溫度和注射速度等方面進行了改良，并與小針刀相結合治療LDH，其療效顯著優于單一療法，具備一定的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014-09-2016-09，依據本研究的病例入選標準，共納入90例保守治療的LDH患者，采用隨機數字表法將其分為三組各30例。其中A組均采用改良骶管注射療法治療，包括男17例，女13例，患者年齡31-67歲，平均（45.2±7.5）歲；病程 3-31 個月，平均（10.8±3.1）個月。B組均采用小針刀治療，其中男16例，女 14例，年齡 29-65 歲，平均（44.8±6.7）歲；病程3-27個月，平均（11.2±4.3）個月。C組均采用改良骶管注射療法聯合小針刀治療，其中男18例，女12例；年齡29-64歲，平均（46.1±7.2）歲；病程 4-25個月，平均（10.2±4.1）個月。三組患者的性別、年齡和病程等一般資料對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究方案已獲得我院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法

1.2.1 改良骶管注射療法

（1）藥液配伍：0.9%生理鹽水25 ml+維生素B12 0.1 mg+維生素B1 0.1 g+2%利多卡因5 ml+地塞米松1 ml；藥液溫度：40℃；注射量：30-45 ml（依據患者體型酌量增減），注射速度：7 ml/min，5-10 min內注入完畢。

（2）操作：患者左側臥位，雙下肢屈曲，將骶管裂孔處做提前標記，常規消毒、做好注射前準備。選用7號穿刺針，向足部方向將針頭保持45°角穿刺進入3.0-3.5 cm，待阻力感消失、回抽無血后，將藥物注射完畢。患者平臥30 min后可恢復正常活動。

A組和C組均采用改良骶管注射療法進行治療。C組在骶管注射2 d后，可進行小針刀治療。

1.2.2 小針刀療法

（1）松解部位的確定：仔細找出LDH相應部位的棘突間、椎旁壓痛點，肌肉痙攣部位以及臀部壓痛點、小腿陽性反應點，并對相應皮膚部位做好標記。松解部位以每次選取3-5個點為佳。

（2）操作：常規消毒后，將針刀垂直刺入皮膚，保持刀口線與肌纖維走形方向一致，適當作縱行疏通和橫向剝離操作，待針下有明顯松動感后，出刀。

B組30例僅采用小針刀治療；C組30例在骶管注射2 d后聯合采用小針刀進行治療。兩種治療方案均為7 d治療1次，共3次為一個療程。3次后進行療效觀察及組間對比。

1.4 觀察指標

對三組患者治療前、1個療程后，分別采用視覺模擬評分（visual analogue pain scale,VAS）進行疼痛評價；采用日本骨科學會下腰痛評價表（M-JOA）[3]對患者癥狀、體征和日常功能改善情況進行評價。

同時，采用胡有谷《腰椎間盤突出癥》[4]中的療效判定標準進行療效評價：治愈：患者癥狀與體征完全消失，直腿抬高幅度85°以上，完全恢復正常工作；顯效：其癥狀、體征部分消失，直腿抬高幅度在70-85°之間，可勝任原工作；有效：其癥狀、體征部分消失，直腿抬高幅度有所改善、但在70°以下，可勝任較輕的工作；無效：治療后無改善或加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數×100%。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用治療前后的配對t檢驗、組間獨立樣本t檢驗分析；計數資料均采用卡方檢驗（x2），以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者均順利完成1個療程的治療，中途無一例被剔除者。相關指標對比見如下內容：

2.1 VAS評分對比

三組治療后，其VAS評分均較治療前顯著降低（P＜0.05）；但C組治療后的VAS評分顯著低于A、B兩組（均為 P＜0.05），A、B組間無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 三組LDH患者治療前后的VAS評分對比

2.2 M-JOA評分對比

三組治療后，M-JOA評分均較治療前顯著提高（P＜0.05）；但C組治療后的M-JOA評分顯著高于A、B兩組（均為P＜0.05），A、B組間無統計學差異（P＞0.05），見表2。

表2 三組LDH患者治療前后的M-JOA評分對比

2.3 療效對比

1個療程后，A組總有效率為76.7%，與B組的80%較為相近（P＞0.05）；但 A、B 兩組總有效率均顯著低于 C 組的 90%（P＜0.05），見表3。

表3 三組LDH患者治療1個療程后的療效對比

2.4 并發癥情況

治療期間，B組發生1例皮下輕度血腫，1周后自行吸收；C組1例發生頭暈，休息2 h后好轉，均順利完成治療周期。余無其他并發癥發生。

3 討論

骶管注射療法是LDH的常見治療方案，將大劑量藥液注入骶管后，可自下而上產生一定的液壓作用，并在硬膜外腔迅速擴散，使得粘連的神經根與硬膜外腔壁組織與突出的椎間盤組織產生鈍性分離作用，有利于減輕壓迫、粘連；同時，大劑量藥液還可帶走局部代謝產物，減輕炎性物質對神經根的刺激。但目前，骶管注射療法所用的藥物配伍、藥液量以及注射速度、穿刺針型號等方面均尚未統一，多依據治療者的愛好和經驗制定，使得療效不一。

本研究中，筆者采用30-45 ml的大劑量混合藥液注入，注射速度控制在7 ml/min左右，可促使藥液在硬膜外腔產生一定量的液壓，促使神經根漂浮，在粘連組織與椎間盤之間產生一定的鈍性分離效果；同時，藥液溫度控制在40℃，使其接近人體正常體溫，避免了藥液溫度低導致腰骶部冰涼等不適感；另外，我們依據國人的體質特點，選用7號穿刺針，穿刺方向保持在向足部方向45°角進針，從而避免對神經根造成損傷。在藥物配伍中，我們將維生素B1、B12和利多卡因、地塞米松進行配伍，其中，地塞米松有利于消除炎性反應，阻斷疼痛的惡性循環，還有免疫抑制效果，減輕免疫反應，從而改善椎間盤組織及神經根周圍的水腫、充血和炎性粘連[5]；維生素B類藥物有利于改善神經營養，修復神經末梢，促進神經纖維再生[6]；利多卡因可阻斷傷害性信息的傳入，減輕炎性反應。上述諸藥的混合配伍，共同達到良好的改善效果。在本研究中，A組單純采用改良骶管注射藥物治療，其總有效率達到76.7%，取得了較好療效。

結果發現，無論是A組或B組，其VAS評分、M-JOA評分的改善效果以及總有效率方面，均顯著差于小針刀聯合改良骶管注射治療的C組患者（P＜0.05），證實了聯合治療的優勢所在。我們分析其原因，二者聯合治療，達到了良好的協同效應：小針刀可剝離、疏通粘連損傷的軟組織，而骶管注射有利于解除神經根粘連；同時，小針刀通過調整腰椎的動態力學平衡恢復，骶管注射通過在硬膜外腔的液壓作用，均有利于突出物回納；另外，混合藥液可抑制炎性反應，帶走局部代謝產物，而小針刀有利于改善局部血液循環，亦有利于消除炎性反應。將兩者聯合應用，共同起到了良好的臨床療效。