后縱韌帶切除與否對人工頸椎間盤置換手術療效的影響

向少偉

（恩施土家族苗族自治區州中心醫院外三科，445000）

頸椎間盤退行性病變為臨床常見疾病，對于保守治療無效的患者需要行手術治療。人工頸椎間盤置換為代表的非融合技術為當前治療頸椎間盤突出癥的主要手術方式之一，該手術中比較常用的椎間盤假體為Pro Disc-C假體，具有可減少病變臨近節段翻修和退變、保留或恢復頸椎運動功能以及術后并發癥少的優點[1]。但關于在術中對于后縱韌帶的切除還是保留還尚未統一，本研究納入我院行人工頸椎間盤置換術的62例單節段頸椎間盤突出癥患者，對比術中切除或保留后縱韌帶的效果，旨在為臨床術中后縱韌帶的處理方式提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2012-01-2014-01在我院行人工頸椎間盤置換術的62例患者作為研究對象，納入標準[2]：患者年齡≤65歲，影像學、臨床癥狀體征檢查均確診為頸椎病需要行前路減壓手術患者、單節段頸椎間盤突出癥患者，經過3個月保守治療無效患者；排除標準：多節段頸椎病變病患者，嚴重骨質疏松患者，隨訪失敗患者，合并炎癥、腫瘤等其他頸椎病變患者，凝血功能障礙患者，明顯頸椎節段不穩患者、屈伸活動度減小患者、節段性后凸患者以及椎間狹窄患者。根據術中是否切除后縱韌帶分為兩組切除組和保留組。切除組30例中，男16例，女14例，年齡37～64歲，平均（45.32±2.57）歲；病程5～23個月，平均（8.35±1.35）個月；類型：神經根型 6例，脊髓型 15例，混合型9例。保留組32例中，男18例，女14例，年齡 39～65 歲，平均（45.67±2.65）歲；病程 6～24 個月，平均（8.39±1.28）個月；類型：神經根型 5 例，脊髓型16例，混合型11例。兩組基線資料經統計學比較無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 手術方法

兩組患者均行Pro Disc-C人工頸椎間盤置換術治療，全麻成功后，患者取仰臥位，取頸右橫行切口，依次切開皮膚組織，將頸闊肌和皮下筋膜進行適當的潛行游離，隨后縱形分開頸闊肌，沿胸鎖乳突肌前緣切開頸深筋膜淺層筋膜并做鈍性分離，深層分離至椎體前部，并沿中線將椎前筋膜和骨膜縱形切開，于骨膜下內側和外側分別剝離牽開前縱韌帶和頸長肌及頸交感干，充分暴露頸椎體和椎間盤。利用椎間撐開器將椎間隙撐開。將前縱韌帶和纖維環切開，將椎體后院骨贅和病變椎間盤清除，充分暴露頸椎后縱韌帶。①保留組患者充分減壓后，給予生理鹽水充分沖洗椎間隙，將大小一致的Pro Disc-C假體放置椎間隙，將撐開器移除，在透視下滿意后，留置負壓引流管，并依次縫合切口。術后均給予常規抗感染治療，術后1～2 d將引流管拔除，鼓勵患者下床活動。②切除組患者在完成減壓后，將神經剝離子插入后縱韌帶邊緣薄弱處下方，并分離后縱韌帶和硬膜之間的粘連，采用神經剝離子將后韌帶提起，并采用超薄槍鉗逐步切除，最后置入假體，術后處理同保留組。

1.3 觀察指標[3]

統計兩組術前、術后3月、術后6月、術后12月以及術后24個月的頸部疼痛視覺模擬量表（VAS）評分、日本矯形外科學會（JOA）評分，VAS總分0～10分，分數越高，疼痛越嚴重；JOA總分17分，分數越高提示療效越好。

采用頸椎X線片檢查兩組治療前和隨訪末次的頸椎整體曲度、置換節段Cobb角以及置換節段活動度。

記錄兩組隨訪期間術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組手術前后JOA和VAS評分對比

兩組術后各時間段的JOA和VAS評分均較術前均顯著改善（P＜0.05），且保留組改善效果更好（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術前后JOA和VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組手術前后JOA和VAS評分比較（±s，分）

注：與術前比較，*P＜0.05；與對對照組比較，#P＜0.05

組別 項目 術前 術后3個月 術后6個月 術后12個月 術后2年切除組(n=30) JOA 評分 8.98±1.21 14.72±2.54*# 15.72±2.31*# 15.90±2.34*# 16.32±2.01*#VAS評分 7.36±1.25 2.92±0.65*# 1.59±0.72*# 1.02±0.37*# 0.52±0.43*#保留組(n=32) JOA 評分 9.08±1.34 11.15±2.42* 11.23±2.87* 13.08±2.10 14.88±1.88*VAS評分 7.38±1.20 4.51±0.74* 2.95±0.76* 2.73±0.43 1.86±0.52*

2.2 兩組影像學隨訪結果對比

與術前比較，兩組術后2年時的頸椎整體曲度、置換節段 Cobb角以及置換節段活動度均顯增加（P＜0.05），但組間數據比較無顯著差異（P＞0.05），見表2。典型病例見圖1a-e。

表2 兩組手術前后影像學數據比較（±s）

表2 兩組手術前后影像學數據比較（±s）

注：與術前比較，*P＜0.05

置換節段活動度(°)切除組（n=30）組別 時間 頸椎整體曲度(°)置換節段Cobb 角(°)術前 8.92±3.15 9.21±11.23 0.34±4.32術后2年 10.72±2.75*10.82±10.83* 4.43±3.05*保留組（n=32）術前 8.89±3.53 9.10±11.21 0.37±4.28術后2年 11.23±3.52*10.33±10.22* 4.27±3.16*

2.3 并發癥

兩組術后切口均愈合良好，無硬脊膜撕裂脊椎損傷等嚴重并發癥。

3 討論

頸椎后韌帶位于椎體后方，主要分為深層和淺層兩層，與椎體上下緣和椎間盤纖維環緊密相連，與椎體結合保持一定的疏松，用于保護脊柱過度前屈[4]。正因為其在生理解剖學上的特殊性，其在手術中是否切除頸椎后縱韌帶一直存在爭議。部分學者認為，在頸椎前路手術中，若保留后縱韌帶，其與椎間盤等組織對確保脊柱的內源性穩定有重要作用[4]；在減壓后，后縱韌帶向前漂浮，可間接恢復椎管矢徑；后縱韌帶可防止術后硬膜外血脂的形成，對脊髓有保護作用[5]。因此，建議術中保留后縱韌帶。但也有學者認為，術中不將后縱韌帶切除，其術后彈性減低、變性肥厚以后，后縱韌帶及其粘連物會向前漂浮受到限制，會影響減壓效果[6]；后縱韌帶可發生明顯粘連、其增肥后也會形成纖維性致壓因素，最終導致后縱韌帶骨化；在椎間隙撐開的狀態下，增肥后的后縱韌帶存在較大張力，壓迫到脊髓，也會影響減壓效果[7]。因此，建議術中將后縱韌帶切除，一方面可以徹底解除后縱韌帶后期骨化、增厚增厚導致的脊髓壓迫，另一方面還有利于脊髓形態和神經功能的恢復[8]。

圖1 患者，男，53歲，因脊髓型頸椎病行人工椎間盤置換手術，術中切除頸椎后縱韌帶。a:術前X線片；b:術前MRI；c-e：術后2年X線片，患者病變節段的頸椎曲度和活動度均有良好保留。

在本研究結果顯示，切除組術后各時間段的JOA評分較保留組顯著增加，VAS評分較對照組顯著減少，這與既往研究報道[9]結果一致，提示人工頸椎間盤置換術中，切除后縱韌帶可顯著提高臨床療效，減輕患者術后疼痛程度。兩組患者術后頸椎整體曲度、置換節段Cobb角以及置換節段活動度比較無顯著差異，提示術中切除后縱韌帶與否對患者術后后頸椎運動功能無明顯影響。分析原因可能是脊柱的穩定性主要依賴于調節系統、外源性系統和內源性系統的相互調節[10]；后縱韌帶為維持脊柱內源性的因素之一，當內源性穩定系統受到破壞以后，由外源性系統補給[11]；另外，在術中采用Pro Disc-C假體，可在一定程度上補償頸椎后縱韌帶切除后力學水平丟失[12]。值得注意的是，本研究中，在神經剝離子置入位置上選擇上，選取椎間盤后外側靠近后縱韌帶邊緣的薄弱處，并將后縱韌帶勾起后逐步切除，患者術后均無嚴重并發癥發生，提示手術安全可行。

綜上所述，在人工頸椎間盤置換術中，無論切除后縱韌帶與否對置換節段活動度和曲度均無明顯影響，但在治療效果上，切除后縱韌帶較保留后縱韌帶更有效。臨床手術醫師在實施手術時，在嚴格掌握手術適應癥的基礎上，可將后縱韌帶切除。