單側(cè)與雙側(cè)入路PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床療效比較

萬(wàn)里甫，王海峰

（解放軍第105醫(yī)院顯微骨科，合肥 230031）

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)常見(jiàn)于中老年人群，其臨床表現(xiàn)主要為胸、腰背部疼痛，起立時(shí)加重甚至翻身困難，對(duì)于這類疾病目前常采用PVP（percutaneous vertebroplasty）手術(shù)治療，其手術(shù)創(chuàng)傷小，局麻下進(jìn)行，術(shù)后疼痛緩解明顯，可早期下床等優(yōu)勢(shì)已被廣泛認(rèn)可。目前，PVP入路方式包括經(jīng)單側(cè)椎弓根入路和經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路，然而對(duì)于單側(cè)和雙側(cè)穿刺方式者是否具有相同的臨床療效尚存爭(zhēng)議[1]。本研究通過(guò)觀察、對(duì)比單側(cè)和雙側(cè)椎弓根入路PVP在治療OVCF患者中的近期療效，旨在為臨床治療中選擇更好的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-09-2015-03我科收治的行PVP治療的OVCF患者68例。按照入院先后順序?qū)⑺谢颊呔幪?hào)，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為單側(cè)組和雙側(cè)組，每組34例，其中單側(cè)組男14例，女20例，年齡56-82歲，平均年齡62.84±3.17歲，骨折共累及34個(gè)椎體，其中T117例、T1210例、L113例，L24例；雙側(cè)組男12例，女22例，年齡50-78歲，平均年齡60.15±2.87歲，骨折共累及34個(gè)椎體，其中T118例、T129例、L112例，L25例。兩組患者一般資料、傷椎分布比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）。所有患者術(shù)前均行胸腰椎正側(cè)位片、CT平掃+三維重建及MRI檢查，術(shù)后3天、18月復(fù)查行正側(cè)位X線片。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)步驟 患者取俯臥位，C臂透視下定位傷椎節(jié)段并于體表做標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾。單側(cè)組：1%利多卡因局部麻醉，C臂透視下于傷椎椎弓根外上方進(jìn)針，鉆入套管針，逐步通過(guò)椎弓根到達(dá)椎體前3/4處，正位透視顯示針尖略過(guò)椎體中線，位置滿意后退出針芯，調(diào)制骨水泥等待其處于拉絲期，將骨水泥填充器與壓力泵連接，心電監(jiān)護(hù)及透視監(jiān)控下注入骨水泥，當(dāng)骨水泥擴(kuò)散至骨皮質(zhì)時(shí)停止注入，稍將穿刺針撤出，進(jìn)行椎體中部注射，當(dāng)骨水泥在椎體內(nèi)擴(kuò)散至椎體中后部時(shí)停止注入，C臂正位透視下見(jiàn)骨水泥彌散越過(guò)椎體中線。雙側(cè)組：方法基本同單側(cè)組，C臂監(jiān)視下于雙側(cè)椎弓根穿刺，達(dá)椎體前3/4處時(shí)注入骨水泥，當(dāng)彌散至骨皮質(zhì)時(shí)停止注入，再進(jìn)行椎體中部注射，直至骨水泥彌散至椎體中后部。所有患者術(shù)后24h予以抗生素預(yù)防性使用一次，并行抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中骨水泥滲漏情況；術(shù)前、術(shù)后VAS及ODI評(píng)分；胸腰椎正側(cè)位片上測(cè)量術(shù)前、術(shù)后傷椎前緣及中線高度，并以二者平均值作為傷椎前中柱平均高度；測(cè)量術(shù)前、術(shù)后傷椎Cobb角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以±s表示，組內(nèi)比較用配對(duì) t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 雙側(cè)穿刺組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)均大于單側(cè)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)表2）；所有患者術(shù)中均為發(fā)生骨水泥滲漏。

表2 兩組術(shù)中情況比較

2.2 術(shù)前及術(shù)后VAS、ODI評(píng)分比較 組內(nèi)比較顯示兩組術(shù)后3天及18月VAS、ODI評(píng)分均小于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后18月評(píng)分小于術(shù)后3天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較顯示兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)相評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表3）。

2.3 兩組椎體高度及Cobb角比較 組內(nèi)比較顯示兩組術(shù)后各時(shí)相椎體前中柱平均高度均大于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后3天、18月椎體高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；傷椎Cobb角術(shù)后各時(shí)相小于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后3天、18月Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較顯示，兩組術(shù)前及術(shù)后各時(shí)相椎體平均高度、Cobb 角差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表4）。

表3 兩組術(shù)前及術(shù)后VAS、ODI評(píng)分比較（與術(shù)前比較，*為P＜0.05）

表4 兩組椎體高度及Cobb角比較（與術(shù)前比較，*為P＜0.05）

3 討論

OVCF是由于骨質(zhì)中鈣鹽丟失而導(dǎo)致椎體密度降低、強(qiáng)度下降，在外力作用下發(fā)生椎體壓縮的疾病，最常見(jiàn)于中老年人群，尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥的患者，以往常采用臥床、抗骨質(zhì)疏松等保守治療，但由于長(zhǎng)期臥床會(huì)引起墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等一系列相比骨折本身更嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此臨床上大多采用手術(shù)治療。PVP具有創(chuàng)傷小、可在局麻下進(jìn)行、術(shù)后緩解疼痛迅速、能有效恢復(fù)椎體高度等優(yōu)勢(shì)，已被廣泛使用，但是對(duì)于經(jīng)單側(cè)還是雙側(cè)椎弓根穿刺，尚未達(dá)成一致定論。

一些學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)單側(cè)和雙側(cè)椎弓根穿刺注入骨水泥雖都可達(dá)到相同的止痛效果和椎體高度的恢復(fù)，但單側(cè)注入會(huì)使得骨水泥在穿刺側(cè)分布較對(duì)側(cè)多，因而引起兩側(cè)抗壓強(qiáng)度存在差異，在長(zhǎng)時(shí)間壓縮應(yīng)力作用下脊柱向未灌注側(cè)發(fā)生彎曲，甚至再塌陷[2]。Liebschner等[3]通過(guò)有限元模型模擬單側(cè)和雙側(cè)PVP發(fā)現(xiàn)，二者都會(huì)增加椎體剛度，使得應(yīng)力向前柱轉(zhuǎn)移，但是單側(cè)PVP會(huì)使注入側(cè)剛度大于對(duì)側(cè)，應(yīng)力發(fā)生不平衡傳導(dǎo)，剛度較大一側(cè)的骨質(zhì)沿著骨水泥分布邊界傾向于剛度較小一側(cè)而發(fā)生側(cè)屈運(yùn)動(dòng)。而另一些學(xué)者通過(guò)有限元分析認(rèn)為[4]，單側(cè)注入骨水泥只要適當(dāng)改變穿刺點(diǎn)及穿刺角度也可獲得較為均勻的骨水泥分布。Kim等[5]在單側(cè)注入骨水泥時(shí)，將穿刺點(diǎn)適當(dāng)外移并增大穿刺外展角，使針尖剛剛超過(guò)椎體中線，亦可獲得椎體兩側(cè)滿意的彌散效果及止痛效果。Tohmeh等[6]通過(guò)模擬生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，雖然單側(cè)穿刺注入骨水泥使椎體獲得的抗壓強(qiáng)度小于雙側(cè)灌注，但仍明顯高于正常椎體水平，因而二者在臨床治療效果上接近，同時(shí)還觀察到單側(cè)注入骨水泥后，骨水泥可通過(guò)骨小梁間隙擴(kuò)散于整個(gè)椎體，并未發(fā)生骨水泥集中于一側(cè)而引起脊柱側(cè)屈。本次研究也觀察到單側(cè)注入組中所有患者均未出現(xiàn)骨水泥集中于一側(cè)而未超過(guò)中線，這可能和傷椎本身骨質(zhì)疏松有關(guān)。由于本次研究中所有患者均合并骨質(zhì)疏松癥，椎體骨質(zhì)鈣鹽丟失，因而骨小梁間隙增大，骨水泥易沿骨小梁而彌散至整個(gè)椎體。

本次研究結(jié)果顯示，單側(cè)組與雙側(cè)組術(shù)后各時(shí)段椎體前中柱平均高度及Cobb角較術(shù)前均明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），末次隨訪顯示兩組均未出現(xiàn)傷椎一側(cè)塌陷或側(cè)屈，這與Tohmeh等的結(jié)果相同。實(shí)際手術(shù)過(guò)程中，為了使單側(cè)穿刺獲得椎體兩側(cè)均勻彌散，穿刺點(diǎn)通常偏外、穿刺角度偏大，穿刺靶點(diǎn)應(yīng)盡量超過(guò)椎體中線，推注過(guò)程中的壓力可使骨水泥沿骨小梁間隙彌散于整個(gè)椎體。但是隨著穿刺角度增大，神經(jīng)根損傷的風(fēng)險(xiǎn)也增高[7]，這就需要術(shù)前通過(guò)影像學(xué)資料仔細(xì)規(guī)劃操作。宓士軍等[8]通過(guò)對(duì)胸腰椎CT平掃發(fā)現(xiàn)，T9-L1穿刺外展角一般在25.74°～ 26.83°之間，L2-L5一般在 27.45°～ 41.57°之間，在正位片上穿刺針尖一般在10點(diǎn)或2點(diǎn)附近。因此，本研究結(jié)果表明通過(guò)術(shù)前仔細(xì)規(guī)劃穿刺路徑，即使單側(cè)穿刺注入骨水泥也能達(dá)到滿意的彌散效果，同時(shí)也能獲得與雙側(cè)穿刺相同的畸形矯正效果。在兩組術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量改善方面，單側(cè)組與雙側(cè)組術(shù)后各時(shí)段VAS、ODI評(píng)分均小于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而組間比較顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于PVP的止痛機(jī)制可能為[9]：1.骨水泥在聚合過(guò)程中釋放熱量，最高可達(dá)58℃[1]，可灼燒竇椎神經(jīng)末梢、滅活炎性因子而達(dá)到止痛目的；2.骨水泥注入后可彌散于骨小梁之間，凝固后起到絞索作用，使骨折得到穩(wěn)定，從而減少了骨折微動(dòng)對(duì)神經(jīng)的刺激。

以上結(jié)果顯示，無(wú)論單側(cè)還是雙側(cè)入路，都可獲得相同的臨床療效，但是在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中透視次數(shù)比較中雙側(cè)組明顯大于單側(cè)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。OVCF患者大多為高齡，長(zhǎng)時(shí)間俯臥對(duì)患者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)都會(huì)產(chǎn)生明顯影響，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[10]，而術(shù)中透視次數(shù)的增多會(huì)影響患者和醫(yī)生的健康。單側(cè)入路由于只在一側(cè)穿刺，也減少了椎弓根穿刺的風(fēng)險(xiǎn)，因此在手術(shù)安全性方面，單側(cè)入路更具優(yōu)勢(shì)。