經皮椎弓根釘內固定聯合PKP手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效分析

李楊，陳勇，白亮，莊全魁

（安徽省阜陽市第二人民醫院骨二科，安徽 阜陽 236000）

年來，球囊擴張經皮椎體后凸成形術（Percutaneous kyphoplasty，PKP）逐漸應用于骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的手術治療中，其創傷小、止痛效果好，逐漸成為首選的手術方案。但PKP術后易出現傷椎矯正度丟失、甚至再骨折等現象[1-2]。2014-05-2016-05，我科采用經皮椎弓根釘內固定聯合PKP手術治療OVCF患者38例，取得了較好療效，且有效避免了上述PKP手術的缺點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014-05-2016-05，共納入76例單椎體OVCF患者，依據手術方式的不同，將其均分為兩組：其中觀察組38例，采用經皮椎弓根釘棒內固定聯合PKP技術治療；對照組38例，僅行PKP手術治療，進行分組對比研究。兩組患者均符合以下納入標準：①單椎體壓縮性骨折；②原發性骨質疏松癥，經超聲波骨密度儀測定其T值在-2.5 SD以下；③傷椎后壁完整，無明顯的椎管內壓迫；④傷椎壓縮程度在75%以下。排除標準：①因腫瘤、結核等其他病理性改變所致骨折者；②傷椎壓縮程度在75%以上者；③骨折椎體數量在2個或2個以上者。兩組患者的性別、年齡、骨折至手術時間、傷椎分布等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組OVCF患者的一般資料比較

1.2 治療方法

觀察組：患者均采用全身麻醉，取俯臥位，于患者胸、髖部下方各置入一軟墊，術前經C臂機透視以確定傷椎及上、下椎體的椎弓根體表投影并標記后，對上、下椎體的椎弓根予以經皮穿刺，穿入導絲、攻絲，依據骨折壓縮程度和后凸Cobb角情況選取5-10°角度螺釘，分別擰入合適型號的空心螺釘，并利用置棒器將連接棒置入上、下螺釘的卡槽內，先鎖緊下位螺釘的釘帽，同時撐開后鎖緊上位釘帽，以達到復位作用。局部沖洗，縫合置釘部位的微創切口。在X線透視下，于傷椎椎弓根的外上角進行穿刺，待穿刺針進入椎體中央、位置正確后，退出穿刺針，建立工作套管，插入擴張球囊，并逐漸擴張，待傷椎復位滿意后，退出球囊，將調制成牙膏狀的PMMA骨水泥注入傷椎內部約3-5ml。骨水泥注入過程中，注意以C臂機密切透視以防滲漏。對照組：患者采用局麻，俯臥位，僅行常規PKP手術。

對照組患者術后1 d可在支具保護下下地活動，觀察組3-7 d后可在支具保護下下地活動；兩組術后均堅持長期抗骨質疏松治療，方案：阿法骨化醇+碳酸鈣。

1.3 療效觀察

記錄手術前、術后7 d和末次隨訪時的以下指標：①腰背疼痛VAS評分和Oswestry功能障礙指數（ODI）；②傷椎前緣高度壓縮率及后凸Cobb角的變化情況；③手術并發癥情況。其中，傷椎前緣高度壓縮率=（正常值-傷椎前緣高度值）/正常值×100%。

1.4 統計學分析

所有數據均采用SPSS 17.0統計學軟件包處理，計數資料采用百分率（%）的形式表示，以卡方（x2）檢驗；計量資料符合正態分布者，均采用(±s)表示，治療前后比較行配對樣本t檢驗，組間對比采用獨立樣本t檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

兩組患者均順利完成手術，術中注入骨水泥3-5 ml/椎，平均（4.1±0.8）ml；發生骨水泥泄露共 13 例（17.11%），包括觀察組7例，對照組6例，但均未引起肺栓塞或脊髓神經損傷等嚴重并發癥。所有患者術后均獲隨訪16-23個月、平均19個月。

2.2 VAS評分和ODI指數比較

兩組患者術后7 d和末次隨訪時的VAS評分、末次隨訪時的ODI指數均有顯著改善（P＜0.05）；組間相比，觀察組末次隨訪時的VAS評分和ODI指數均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2-3。

表2 兩組OVCF患者手術前后的VAS評分比較

表3 兩組OVCF患者手術前后的ODI指數比較（%）

2.3 傷椎矯正情況

兩組患者術后7 d的傷椎前緣高度壓縮率和后凸Cobb角均獲得顯著的矯正效果（P＜0.05）；但末次隨訪時，對照組兩項指標均有顯著的矯正度丟失現象（P＜0.05）。末次隨訪時，觀察組的兩項指標均顯著優于對照組（P＜0.05），見表4-5。

表4 兩組OVCF患者手術前后的傷椎前緣高度壓縮率比較（%）

表5 兩組OVCF患者手術前后的傷椎后凸Cobb角對比（°）

2.4 手術并發癥

隨訪期間，對照組有5例再發骨折（13.16%），包括2例傷椎再骨折、3例鄰椎骨折；觀察組無一例再發骨折現象，且無螺釘松動、釘棒斷裂等并發癥發生。組間差異有統計學意義（x2=14.087;P＜0.05）。

典型病例：

圖1 患者，女，63歲，L2壓縮性骨折。a:術前側位X線片；b:經皮置釘內固定后，予以PKP手術；c:術后3 d的X線片見傷椎矯正效果良好；d：術后1年再次復查，其內固定良好，傷椎高度無顯著丟失現象

3 討論

PKP術后出現傷椎矯正度丟失以及再骨折現象，在臨床上并不少見[3-5]。研究認為，PKP術后傷椎矯正度丟失與再骨折現象，可能與骨水泥分布情況、灌注量以及穿刺方式等因素有關，導致術后傷椎與鄰椎的生物力學分布失衡、產生應力集中現象，從而引發上述問題[2]。本研究的對照組患者在末次隨訪時，亦均有不同程度的傷椎矯正度丟失現象，其傷椎前緣高度壓縮率和后凸Cobb角顯著高于術后7 d（P＜0.05，表4-5），亦證實了這一點；另外，對照組術后發生5例再骨折現象，包括2例傷椎骨折、3例鄰椎骨折，總的發生率達到13.16%。

在傳統觀點中，骨質疏松癥是椎弓根釘內固定手術的相對禁忌證，但Marco等[6]研究指出，傷椎經PMMA骨水泥或磷酸鈣骨水泥進行強化后，可獲得椎體完整時的強度和剛度，甚至有所提高；而Korovessis等[7]經磷酸鈣骨水泥進行傷椎強化，并與椎弓根釘棒內固定手術相結合，減少了釘棒系統的應力，同時亦顯著降低了內固定失敗率，認為在骨質疏松性椎體爆裂性骨折和壓縮性骨折可取得較好療效。本研究的觀察組38例患者，則在PKP基礎上聯合椎弓根釘棒內固定治療，術后亦予以長期的正規抗骨質疏松藥物治療（阿法骨化醇+碳酸鈣），經術后平均19個月的隨訪，并無一例發生螺釘松動、拔出或釘棒斷裂等內固定失敗并發癥，說明該聯合手術方案是可行的。

在分組對比中，雖然兩組患者術后7 d的VAS評分、ODI指數和傷椎前緣高度壓縮率、后凸Cobb角改善程度均相近（P＞0.05），但在末次隨訪時，觀察組患者上述指標均顯著優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；另外，對照組末次隨訪時的傷椎前緣高度和后凸Cobb角有明顯的矯正度丟失現象（P＜0.05），而觀察組則并未見矯正度顯著丟失（具體見表2-5）。同時，在隨訪期間，對照組共5例發生椎體再骨折，而觀察組并無一例出現這一并發癥。上述結果均表明，在早期療效方面，經皮椎弓根釘內固定聯合PKP手術與單純PKP手術相近；但隨著時間的推移，聯合手術可更好地維持脊柱穩定性、保持傷椎形態完整和強度、高度，避免出現術后再骨折、矯正度丟失等現象，是一種可靠的手術方案。