改良TLIF聯合對側潛行減壓治療腰椎管狹窄癥

魏朝陽，趙文，周忠鴻，方成

（海軍安慶醫院骨外科，安徽 安慶 246003）

退變性腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS）是指引起腰椎中央管、神經根管、側隱窩或椎間孔由于骨性或者纖維結構異常增生，導致神經、血管結構受壓而發生的相應臨床癥狀，常表現為腰痛伴有下肢放射痛；神經性間歇性跛行等。傳統的TLIF手術雖然減壓充分，但對后柱結構損傷較大；為此，筆者自2012-02-2014-10采用單側入路雙側減壓+改良TLIF治療退變性腰椎管狹窄癥20例，取得了不錯的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012-02 -2014-10期間，我院收治確診為退變性腰椎管狹窄癥的患者20例，男性11例，女性9例；年齡58-76歲，平均68歲。所有患者均有神經性間歇性跛行，出現肌肉力量減退2例，感覺麻木7例，腰部疼痛10例，腰痛伴有下肢痛5例；肌電圖檢查：脛神經、腓神經輕度受損1例；并發高血壓5例，糖尿病2例。所有患者進行腰椎DR檢查（包括動力化腰椎片）、腰椎CT、腰椎MRI檢查，發現骨質增生13例，黃韌帶肥厚8例，關節突增生11例，關節突增生合并側隱窩狹窄3例，腰椎不穩4例，腰椎角度發生變化4例。CT/MRI檢查：發現腰椎間盤突出伴椎管狹窄發生的節點分布在L4-54例，L5-S15例；L4-5合并L3-4椎管狹窄2例，L4-5合并L5-S1狹窄8例，L3-4、L4-5、L5-S1狹窄 1 例。L4-5突出伴腰椎不穩 3 例，L5-S1突出伴腰椎不穩1例。

1.2 手術方法

患者全身麻醉，俯臥位，腰椎后正中入路，骨膜下顯露病椎及上下各1個椎體范圍，癥狀側剝離至關節突外緣，對側沿多裂肌間隙鈍性分離，暴露出關節突以及椎板，術中C臂機透視定位，采用標準置釘技術先后在需要置釘的椎弓根置入合適長度拉力螺釘，如果椎體關節突增生致局部解剖結構不清，需鑿除關節突，直視椎弓根的情況下置入螺釘；安裝預彎過的連接棒，予以固定；病側椎予以減壓，切除部分椎板，切除整個下關節突及上關節突上部的內側部分切除，側隱窩減壓，切除肥厚的黃韌帶及增生組織，用電動磨鉆（60轉/s，磨砂鉆頭）先磨鉆除棘突根部（椎管后方的穹窿部），再向對側潛行打磨，對側椎板以保留外層骨皮質為宜，對側黃韌帶用髓核鉗切除，直至探及對側椎弓根及其下方的神經根，此時認為減壓已充分。對硬膜囊及神經根徹底減壓，擴大椎管，暴露出突出髓核組織，用神經拉鉤將硬膜囊以及神經根牽向中央并予以保護，用尖刀矩形有限切開纖維環，采用擴張絞刀、刮刀清除間盤髓核組織，清除上下終板軟骨面，處理椎間植骨床，將取下椎板以及關節突剔除軟組織后，制成骨顆粒，取適量骨粒植入椎體間隙，取大小合適的1枚Cage裝填松質骨并斜行放入椎體間，大約位于椎體中央，離椎體后緣約5 mm；C臂機透視確認椎弓根內固定螺釘以及Cage均位置良好后，兩側安裝預彎的連接棒并給予加壓固定，恢復腰椎生理曲度。手術結束前再次探查神經根通道，確保減壓充分，大量生理鹽水沖洗術區，清點器械紗布無誤，查無活動性出血，硬膜囊外置明膠海綿，放置負壓引流2枚，逐層縫合各層，術畢，翻身，待蘇醒后查問患者下肢運動感覺情況，注意引流量及末梢循環感覺運動功能。

1.3 術后處理

后常規使用抗生素2 d，糖尿病患者使用3-5 d；術后切口引流液＜50 ml時拔除引流管；術后即開始腰背肌及直腿抬高功能訓練,拔除引流管后帶支具下床活動,術后6個月內避免過度彎腰及負重活動。

1.4 觀察指標

術前術后及隨訪，行影像學檢查，記錄患者手術前術后及末次隨訪的JOA評分（29分制），并計算手術前及末次隨訪的的JOA改善率:JOA改善率=(末次隨訪 JOA 評分－術前)/(29－術前)×100，其中，?改善率≥75%為優，50%－74%為良，25%－49%為中，0%－24%為差。

1.5 數據處理

應用SPSS 19．0軟件進行統計學分析，對術前及末次隨訪JOA的評分進行配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義的檢驗標準。

2 結果

2.1 圍手術期指標

所有患者均順利完成手術，手術時間為80～150 min，平均（90±16）min；術中出血 190～350 ml，平均（220±12）ml；切口長度 5～11 cm，平均（6±1.5）cm。

2.2 并發癥情況

20例均無術中神經根損傷及術后感染等手術并發癥，術后2例出現對側下肢酸痛，給予脫水治療，臥床休息后下肢酸痛好轉；術后DR片均顯示椎間隙高度有不同程度恢復，腰椎角度恢復，腰椎不穩滑脫完全復位；2例術后出現對側下肢疼痛，經1個月對癥治療后完全消失，考慮術中神經根牽拉所致；1例患者下肢神經損傷，6個月后完全恢復。

圖1 腰4-5椎間盤CT

圖2 腰4-5椎間盤MRI

圖3 腰椎MRI

圖4 腰椎術后側位片

圖5 腰椎術后正位片

患者，男，64歲，因腰腿酸痛8年，加重伴右下肢無力行走跛行1年余；術前腰椎MRI/CT片提示：L4-5,椎間盤突出，腰椎管狹窄，關節突增生；術后 DR片可見內固定位置良好，椎間隙高度恢復，椎管減壓效果良好，臨床癥狀明顯改善。

2.3 隨訪觀察

20例均獲隨訪6-24個月，平均14.7個月。大約8月后隨訪X線片顯示椎間植骨融合良好，內固定系統無折斷和松動，滑脫復位無丟失。所有患者術后早期及末次隨訪時的JOA評分均較術前明顯升高，臨床癥狀有不同程度的改善，其中優14例，良5例，中1例，優良率96.7%。

患者治療前后JOA評分的比較

3 討論

3.1 傳統手術方案的不足

退變性腰椎管狹窄癥（Degenerative Lumbar Spinal Stenosis，DLSS）是一種常見的臨床綜合癥，對于保守治療無效、生活質量受嚴重影響者，需予以手術解除神經根和硬膜囊的壓迫，緩解癥狀。如全椎板減壓術或雙側開窗減壓術+內固定+椎間盤切除+椎間Cage植入融合術等，應用內固定，有利于植骨愈合，保證遠期療效[1]。上述手術方案雖然可充分減壓、達到良好的穩定性，但對后柱結構損傷較大[2]，且手術創傷大、出血量多，不利于術后早日康復。因此在保障療效的前提下，盡量避免脊柱后柱結構的破壞、減少手術創傷[3],是臨床探討熱點。

國外學者Young等自1988年首次提出了腰椎單側入路雙側減壓技術，該技術由單側入路，僅剝離單側椎旁肌肉，在單側減壓的同時進行對側潛行減壓操作，其減壓效果較可靠，同時避免了對側椎旁肌肉筋膜和關節突關節的收損，有利于術后維持術后脊柱生物力學的穩定性。較多的學者報道證實[4-5]，此種術式也能達到與傳統術式相似的減壓效果。國外學者Massimo等[6]研究證實，該術式能較好地完成對神經結構與硬膜囊的減壓，取得良好療效；國內曾令斌等[7]采用該術式治療10例退變性腰椎管狹窄癥患者，對其手術前后療效和影像學資料指標進行對比，也證實了該術式的療效。對于年齡偏大、合并內科疾病的老年患者，本術式有利于術后恢復，更為適宜。

3.2 本術式的優勢

研究中我們發現，通過比較患者術前、術后3個月及術后6個月腰椎JOA評分以及臨床癥狀的改善，其中優14例，良5例，中1例，優良率96.7%，患者對手術滿意度較高。同時我們采用腰椎單側入路雙側減壓 （UnilateralApproachforBilateral Decompression，ULBD）技術,以及聯合應用改良的TLIF技術，可以使腰椎管狹窄癥達到減壓要求。經單側半椎板入路的改良TLIF術充分保留了棘突、棘間韌帶及棘上韌帶,從癥狀中的一側椎板剝離椎旁肌肉，對側椎旁肌沿多裂肌間隙分離，減少了椎旁肌肉組織損傷和保持關節突關節的完整性，減少了對維持脊柱生物力學穩定破壞。

3.3 關于術中的減壓范圍

（1）術前需要仔細詢問病史以及查體，結合輔助檢查，對CT/MRI影像學資料細致研究，明確引起臨床癥狀原因，且術中給予減壓時，應觀察硬膜囊充盈情況，以及神經根活動范圍綜合考慮。（2）術中因給予腰椎管狹窄癥一側部分椎板切除，病椎上下關節突切除,側隱窩擴大，再用磨鉆磨去棘突根部（椎管后方的穹窿部），再向對側潛行打磨，對側椎板部分切除，可以保留對側椎板外層骨皮質，這時椎管已經擴大，硬膜囊減壓已達到要求；同時，因對側無神經根壓迫癥狀，不需要行對側神經根管減壓；（4）給予椎間融合以及椎弓根固定后，固定椎體關節突關節不活動，因而關節突不會再增生，不會再致神經根管狹窄以及硬膜囊壓迫。（5）對于下腰椎，如果操作困難，可稍微壓迫硬膜囊以獲到更好的視野。實際上對大多數病例是不需要刻意達到此減壓范圍，只需要探及神經根松弛無壓迫即可。

綜上所述，在最大限度保留脊柱后方結構的前提下，改良TLIF+對側潛行減壓治療腰椎管狹窄癥技術能完成對退變性腰椎管狹窄癥的充分減壓，減少了手術創傷，是治療腰椎管狹窄癥的一種有效手術方法，臨床治療效果滿意。