腰椎后路兩種內鏡下治療單節段腰椎間盤突出癥的臨床療效比較分析

呂會強，衛建民，段豪

（寶雞市中醫醫院脊柱骨病二科，陜西 寶雞 721001）

近些年，隨著脊柱微創技術的發展，腰椎后路內鏡下腰椎間盤髓核摘除術，如后路椎間孔鏡下(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED）與椎間盤鏡髓核摘除術（microendoscopic discectomy,MED）逐漸成為手術治療腰椎間盤突出的主要方式，本文作者通過回顧性分析，對這兩種手術方式的優缺點進行對比，發現PTED較MED適用范圍更廣，現報道如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2014-01-2016-01于我院脊柱外科行微創治療的108例單節段腰椎間盤突出癥患者，根據手術方式的不同分為PTED和MED兩組，其中PTED組患者63例，男37例，女26例，年齡34-75歲，平均（52.12±6.25）歲；MED 組患者 45例，男 26例，女19例，年齡 38-67歲，平均年齡（42.56±6.59）歲，兩組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）腰椎間盤突出未行手術，保守治療3個月無效者；（2）影像學明確診斷為單節段腰椎間盤突出者；（3）腰椎過屈過伸位片示腰椎穩定性可者；（4）患者對該調研的方式方法明確了解并簽署知情同意書。排除標準：（1）腰椎多間隙髓核突出或狹窄者；（2）突出間隙后縱韌帶鈣化狹窄者。

1.2 手術方法

1.2.1 術前檢查 術前常規檢查：(1)拍攝腰椎正側位DR，以確定腰椎形態及椎間間隙形態和大小，確定穿刺部位和方向；(2)攝腰椎過伸過屈動態DR片，判定責任節段穩定性；(3)突出髓核部位行CT和MRI檢查，排除椎間盤鈣化，確定手術入路及內窺鏡置入方向。

1.2.2 手術方法 本研究均采用全身或低濃度硬膜外麻醉，采用腰椎后路椎板間隙入路。PTED組：63例采用腰椎后路椎板間入路，俯臥位，腹部懸空，盡量屈髖屈膝以增大椎板間隙，G臂正位透視確定目標椎間隙，正位透視引導下，沿定位針切開患側椎板間隙中央皮膚，逐級置入套管，擴大后最后置入6.9 mm擴張器，擴張器外側置入工作套管，轉動套管內開口利于切除黃韌帶，側位透視套管需位于關節表面內側。穿刺方向應朝向椎板窗的外上象限，套管內置Wolf內窺鏡，直視下蘭鉗逐步突破打開黃韌帶，顯露硬膜外脂肪并避免神經根及硬模損傷，摩鉆及咬骨鉗擴大操作孔道，探查神經根位置并向內推開神經根，不斷調整內窺鏡視角利用髓核鉗完整取出變性的髓核組織、肥厚的黃韌帶，使用椎板咬骨鉗和摩鉆切除增生的關節突及鈣化組織；

MED組：全麻下45例腰椎間盤突出者采用腰椎后路椎板間入路，G臂正位透視確定目標椎間隙，患側一側切開皮膚，逐步擴大建立工作通道，置入內窺鏡，鏡下清除椎板間隙軟組織，顯露并擴大間隙，咬除部分椎板下緣、剝離黃韌帶，顯露硬膜外脂肪并避免神經根及硬模損傷，探查神經根位置并向內推開神經根予以保護，擴大空間充分顯露纖維環，尖刀打開纖維環，摘除髓核組織，咬骨鉗去除關節突，擴大側隱窩打開椎間孔，行神經根減壓，磨鉆或咬骨鉗去除棘突基底部骨質，擴大椎管松解神經，術中電凝止血，生理鹽水沖洗，必要時明膠海綿壓迫止血，術后縫合筋膜和皮膚，包扎。

1.3 觀察指標

術中記錄手術時間、出血量、術中透視次數；術后記錄患者臥床、住院時間并比較；術前對其ODI進行評分比較，術后1年時通過隨訪對患者ODI進行評分，并對其腰部功能恢復情況進行記錄。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組術中、術后參數比較

記錄顯示，PTED組較MED組術中出血量更少，術后臥床時間和住院時間短，差異有統計學意義(P＜0.05)，在手術時間、術中透視次數上，PTED組亦顯著優于MED組(P＜0.05)，如表1所示：

表1 兩組患者術中、術后相關參數對照(±s)

表1 兩組患者術中、術后相關參數對照(±s)

組別 透視次數 手術時間（min） 術中出血量（mL） 術后臥床時間（h） 術后住院時間（d）PTED 4.27±2.71 52.17±9.07 17.71±1.27 53.71±1.63 3.95±1.02 MED 7.82±4.92 81.17±4.57 22.31±0.27 66.71±4.01 6.25±2.01 t 15.43 9.21 13.42 30.21 5.72 P 0.015 0.001 0.023 0.011 0.001

2.2 ODI評分比較

兩組術前ODI評分無統計學差異（P＞0.05）；術后兩組ODI評分均較術前有顯著提升（P＜0.05）；但組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1年，兩組差異不具有統計學意義（P＞0.05），如表2。

表2 兩組術前術后ODI評分及改善率對比

3 討論

3.1 PELD及MED治療腰椎間盤突出癥的優點

傳統方法和PTED及MED治療腰椎間盤突出的原理是一致的，但傳統手術切開皮膚后，需剝離大量軟組織，又因為術中牽拉肌肉廣泛、出血量大，常會引發較大的副反應，導致術后恢復慢、并發癥高發；而MED和PTED術中創傷小、術后恢復快，且手術過程不會影響椎管結構，對脊柱穩定性產生影響，術后的并發癥發生率也較低[1-2]。MED和PTED的實質是將微創術和內窺鏡應用于傳統的后路椎板間隙開窗髓核摘除術中[3]，只需咬合部分椎板邊緣即可完成，減輕了術后硬膜囊粘連，并最大限度保持了腰椎的穩定性。Riesen-berger等[4]認為MED療效與標準后路開窗術相同，優于其他椎間盤微創技術，并發現其與傳統開放術式在近遠期效果及并發癥方面無明顯差異；Datta等[5]研究發現，腰椎開放手術時因需暴露較大手術野，拉鉤對椎旁肌肉長時間牽拉可導致肌內灌注壓明顯降低甚至為0，最終導致椎旁肌缺血性損害，與術后患者下腰痛有一定相關性；Kim等[6]對行開放手術與MED鏡手術進行比較，通過磁共振觀察發現開放手術組椎旁肌明顯萎縮，而MED組椎旁肌術前、術后比較無顯著差異，分析其原因為MED手術在狹小的空間中進行，工作管道直徑很小，而且其手術器械較為精細，活動范圍小，因此對組織損傷較小，對腰椎穩定性基本無破壞，術后患者很少有下腰痛及椎旁肌萎縮現象出現。

3.2 PTED與MED的對比

后路脊柱內鏡治療單節段腰椎間盤突出癥時，PTED采用低濃度硬膜外麻醉的方式，使用0.5%羅哌卡因低濃度硬膜外麻醉即可達到手術要求，術中患者無腰及下肢疼痛，但可有神經刺激后的下肢放射疼痛，雙足踝關節可活動，故可以在術中對患者神經功能進行觀察，行神經監護[7]；該手術中可使用生理鹽水進行持續灌注，故術中出血量小，手術視野清晰，解剖對比鮮明明確；術中病人清醒，及時提醒術者，防止醫源性神經損傷。

而MED術采用全麻的方式，且術中透視次數較PTED少，手術時間較PTED長，術中出血量大，視野清晰度較MED組差，且術中患者反饋不及時，增加了醫源性損傷的概率[8]。

3.3 PTED及MED需注意事項

PTED及MED后路手術屬于靶點定向定點治療，對脊椎及椎管內結構影響小，因此術前需對患者進行詳細查體，并分析影像學資料，一則嚴格選擇MED及PTED手術的適應證，在脊柱穩定基礎上的局限擴大減壓，排除嚴重椎管狹窄癥，或并有腰椎失穩等，對于擴大的微創椎管減壓或突出合并失穩滑脫者應輔助加做經皮椎弓根內固定[9]；二則明確引起癥狀的責任椎間隙，確認病理靶點位置，預設達到靶點的直接路徑，預想神經減壓范圍等，術中出現出血、腦脊液漏、神經變異部位的應急處理也需提前了解。保持運動單元的完整性是后路微創手術的主要目的之一，因此術中盡可能只切除靶點髓核，少融合椎間隙，利于術后最大化恢復腰椎功能。