前路病灶清除植骨融合聯合后路椎弓根釘內固定對脊柱結核患者神經功能的影響

金永，王文俊，陶振東，潘海根

（常州市第三人民醫院骨科，江蘇 常州 213000）

脊柱結核是骨結核中最常見的類型，是由結核桿菌感染引起的脊柱慢性、進行性、破壞性病變，多為繼發感染所致，其致殘率較高，嚴重影響患者的生活質量。目前臨床對于脊柱結核的治療方法較多，其中在抗結核藥物化療的基礎上行手術治療是首選治療方案[1]。手術治療的目標是清除結核病灶和重建脊柱的穩定性。

重建脊柱穩定性在脊柱結核手術治療中的重要性已越來越受到臨床重視，重建脊柱穩定性不僅有助于穩定植骨塊、促進植骨融合，還有利于保持結核病灶的穩定、保護脊髓神經功能、減少復發的風險，并能縮短臥床、制動時間，降低并發癥風險[2]。本研究探討了前路病灶清除術聯合植骨融合及后路椎弓根內固定術治療脊柱結核對患者神經功能的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院手術治療的33例胸腰椎脊柱結核患者進行回顧性分析，男18例、女15例，年齡27～69歲，平均（46.6±8.4）歲，臨床表現：腰背部疼痛 33例、下肢放射性疼痛18例、盜汗29例、低熱17例；病變累及椎體部位：胸椎結核：T7-T1010例、T11-T127例，腰椎結核：L3-L516例，術前患者血沉（ESR）（（58.9±14.3）mm/h，C 反應蛋白（CRP）（14.9±4.2）mg/L。

1.2 選擇標準

（1）納入標準 ①患者具有明顯的結核中毒癥狀（低熱、盜汗、乏力、倦怠、食欲差、消瘦等）；②患者年齡≤69歲；③入院后經X線、CT、MRI檢查確診；④術后病理學證實為脊柱結核。

（2）排除標準 ①病案記錄不完整；②合并脊柱腫瘤、嚴重的骨質疏松；③既往具有脊柱外傷病史、手術病史；④合并全身感染性疾病；⑤伴有凝血功能障礙。

1.3 術前準備

患者入院后臥床休息，加強營養。術前常規化療6～8周，化療藥物包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。每周復查ESR。ESR＜60 mm/h、結核中毒癥狀改善、體溫＜37.5℃后進行手術。

1.4 手術方法

行氣管插管全身麻醉，首先進行后路內固定，再行前路病灶清除、椎間植骨。麻醉滿意后患者首先取俯臥位，采用后正中線去誒口，逐層剝離直至顯露病椎棘突、椎板及橫突。安放工作通道，C臂機引導下經工作通道置入椎弓根螺釘，退出工作通道。加壓器適當加壓以矯正后突畸形，將螺釘、釘棒、橫桿及螺帽全部組裝完畢后予以鎖定。徹底止血、沖洗、逐層縫合。幫助患者取側臥位,前路手術胸椎患者采用病灶同側經胸入路切口，腰椎采用經腹膜后間隙腹部倒八字形切口，胸椎結核者在麻醉師使換車肺部塌陷后暴露病灶周圍軟組織，腰椎結核將腹膜后緣前推后暴露病灶組織，清除病椎周圍的膿液、干酪樣物質、破壞的椎間盤組織等。硬化骨切除至有鮮血滲出，局部采用異煙肼-生理鹽水浸泡10 min。適當撐開椎體間隙，取合適大小的三面皮質髂骨行椎間植骨融合。采用生理鹽水沖洗切口，放置引流管，逐層關閉切口。

術后給予抗感染、抗結核、營養支持等常規治療。術后肛門未排氣時采用異煙肼靜脈注射。肛門恢復排氣后繼續應用術前抗癆治療方案。術后臥床休息4周后，坐起或下床活動時使用支具。定期復查X線片，監測體溫、血常規、ESR、肝腎功能等實驗室指標。

1.5 觀察指標及檢測方法

檢測并對比兩組患者術前、術后1個月、術后3個月的ESR、血清CRP的水平，手術前后患者后凸畸形的矯正情況，脊髓神經功能Frankel分級。抽取空腹靜脈血，ESR采用魏氏法檢測。血清CRP采用透射免疫比濁法檢測。

表1 脊髓神經功能Frankel分級標準

1.6 統計學方法

數據統計分析采用SPSS 16.0進行處理，計量指標均采用均數±標準差（±s）進行統計描述，計數資料采用百分率表示；計量資料比較采用重復設計的方差分析法后者配對t檢驗；計數資料比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 患者手術前后的ESR、CRP水平變化

術后1個月、術后3個月，本組患者的ESR、血清CRP水平較術前均顯著的降低，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；（表2）。

表2 患者手術前后的ESR、CRP水平變化（±s）

表2 患者手術前后的ESR、CRP水平變化（±s）

觀察指標 術前 術后1個月 術后3個月 F值 P值ESR（mm/h） 63.9±14.3 25.9±7.4 17.3±5.2 85.094 ＜0.001 CRP（mg/L） 14.9±4.2 6.0±2.1 3.4±1.3 98.041 ＜0.001

2.2 患者手術前后的脊髓功能損傷情況變化

術前，患者脊髓神經功能B級9.09%、C級33.33%、D級33.33%、E級24.24%，術后患者脊髓神經功能C級6.06%、D級36.36%、E級63.64%，術后患者的神經功能顯著的改善（P＜0.05）；（表3）。

表3 患者手術前后的脊髓功能損傷情況變化[n（%）]

2.3 隨訪情況

其中17例胸椎結核患者術前均存在不同程度的后凸畸形，角度范圍 7～30°，平均（14.2±6.0）°，術后患者后凸畸形角度范圍 2～14°，平均（6.1±3.4）°；33例患者手術后6個月復查，均達到融合標準，患者切口愈合良好，未出現內固定松動等并發癥；27例患者術后1年進行復查，神經功能恢復較好，未見復發患者。

3 討論

脊柱結核是肺外結核的常見類型，具有較高的致殘率，給患者個人及其家庭均造成巨大的身心痛苦，也給社會醫療資源造成沉重的負擔[3]。近年來隨著脊柱外科手術技術的發展，在化療藥物治療的基礎上給予手術治療脊柱結核已得到臨床的廣泛認同[4]。手術方法也從早期的單純膿腫引流逐漸發展為植骨融合、內固定治療，重建脊柱穩定性在脊柱結核的治療中越來越受到重視[5]。

既往脊柱結核手術治療的目標是清除病灶及椎管內膿液、干酪樣壞死物、死骨等，以解除脊髓的壓迫，并保障抗癆藥物能夠滲透至病灶局部[6]。近年來的大量研究已經證實，重建脊柱穩定性對脊柱結核遠期療效具有重要意義，可有效防止復發[7]。單純的清除結核病灶已不再是手術治療的主要目的，解除脊髓壓迫、恢復脊柱穩定性、矯正畸形是目前治療脊柱結核的新目標[8]。

椎體皮質骨的應力主要集中于椎弓根周圍，松質骨的應力主要集中于終板中央，因此椎弓根系統比較符合脊柱固定的生物力學要求[9]。對脊柱結核患者采用椎弓根釘內固定可保證脊柱穩定性，矯正后凸畸形，同時可促進結核治愈[10]。經前路進行病灶清除操作比較便利，清除效果好。由于結核桿菌的耐藥性增強，如結核未得到有效控制或再次活躍，前路內固定物取出比較困難[11]。此外，前路內固定并發癥多，螺釘置于椎體松質骨內，易發生螺釘松動、固定失敗，還易使螺釘置入病椎，存在嚴重的安全隱患[12]。因此前路內固定手術已逐漸被臨床摒棄。

本研究采用后路手術置入椎弓根螺釘，內固定的牢固程度可靠，避免因內固定松動導致的后凸畸形復發、矯正度丟失、植骨塊下陷等問題[13]。通過小關節間植骨限制了關節突活動，使植骨融合更牢固[14]。本研究中采用前路病灶清除術聯合植骨融合及后路椎弓根內固定術治療脊柱結核治療者術后脊髓神經功能較術前顯著改善，其中17例胸椎結核患者的后凸畸形角度較術前顯著降低。上述結果提示，前路病灶清除術聯合植骨融合及后路椎弓根內固定術治療脊柱結核效果肯定，不僅有效解除了脊髓神經壓迫，保護脊髓神經功能，還能有效糾正脊柱后凸畸形，進一步解除患者的身心痛苦。

脊柱結核患者由于結核桿菌感染導致機體炎癥反應程度較高。ESR、血清CRP水平均是臨床常用的炎癥指標[15]，本研究創新性地觀察了前路病灶清除術聯合植骨融合及后路椎弓根內固定術后脊柱結核患者ESR、血清CRP等炎癥指標水平，發現術后1個月、術后3個月時患者的ESR、血清CRP水平較術前均顯著降低，術后隨著時間的推移，ESR、血清CRP水平逐漸降低。這一結果提示，前路病灶清除術聯合植骨融合及后路椎弓根內固定術治療脊柱結核有助于減輕機體炎癥反應程度，這可能是由于手術清除病灶及椎管內膿液、干酪樣壞死物、死骨等，保障抗癆藥物能夠滲透至病灶局部，產生良好的抗癆效果，使機體炎癥反應程度減輕。同時手術加速病灶愈合，也降低了脊柱結核復發的風險。因此病臨床發病率少，本文收集例數有限，限制了研究效果。但本研究較為全文的對該病指標進行了分析，同時對遠期療效進行了進一步研究。

綜上所述，前路病灶清除術聯合植骨融合及后路椎弓根內固定術治療脊柱結核效果肯定，術后患者脊髓神經功能恢復較好。