體位復位聯合經皮置釘技術治療胸腰椎重度壓縮性骨折

盧正楷，沙宇，李茂山，張戰峰

（河南省直第三人民醫院骨科，河南鄭州450006）

近年來，隨著微創技術在脊柱外科的發展，經皮置釘技術在胸腰椎骨折中得以應用，其創傷小、出血量少，患者術后恢復快，且療效較為肯定。但是該技術對傷椎的復位主要依賴于經皮撐開復位，對傷椎高度和后凸畸形的矯正力量有限。為此，我們嘗試將體位復位與經皮置釘技術相結合，對重度壓縮性骨折先予以體位復位，復位滿意后再行經皮置釘短節段內固定手術，術后傷椎高度和后凸Cobb角恢復較好，療效可觀。現回顧性分析2014-02-2015-04采用該方法治療的41例胸腰椎重度壓縮性骨折患者，其相關資料總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組41例，均為我科2014-02-2015-04手術治療的胸腰椎重度壓縮性骨折患者，其中男27例，女14例；年齡在29-51歲之間，平均38.2歲；傷椎分布為：T11椎體9例，T1213例，L112例，L27例；受傷原因：交通傷21例，墜落傷13例，重物砸傷7例；患者均于傷后1-3 d內手術，平均2.1 d。

1.2 選擇標準

納入標準：（1）經X線、CT等檢查，均為脊柱胸腰段的單椎體壓縮骨折者，傷椎分布為T11-L2范圍；（2）傷椎壓縮程度為前緣高度比50%以下；（3）不伴有明顯的椎管占位，無神經癥狀者，術中無需行椎管減壓操作；且椎體后緣無翻轉骨塊，后縱韌帶復合體完好、無損傷；（4）手術時間在傷后3 d以內。

排除標準：（1）非胸腰段骨折者，傷椎數量在2個以上者；（2）傷椎前緣高度比在50%以上者；（3）伴有明顯的椎管內占位，需予以手術減壓者；（4）后縱韌帶復合體結構有損傷者；（4）伴有明顯的骨質疏松癥，不宜行椎弓根釘內固定者。

1.3 治療方法

（1）患者全麻，取俯臥位，于髖部和上胸部墊枕，腹部懸空，脊柱保持過伸狀態，經C臂機透視定位傷椎的體表位置后，術者立于右側，雙臂垂直放置于傷椎棘突處，并逐漸施加垂直壓力，直視下觀察其后凸角顯著改善、C臂機透視見傷椎復位良好后，體位復位結束。若復位欠佳，可再次行體表復位操作。（2）患者復位滿意后，經C臂機透視并于體表標記傷椎上、下椎體的兩側椎弓根體表投影位置，分別于投影的3點及9點鐘方向穿刺進針。經C臂機透視見穿刺針位置無誤、進入椎弓根至椎體后緣1/4時，拔出針芯并置入導針，取出套管，沿穿刺點作約1.5 cm的縱切口，插入擴張導管并逐級擴張，對椎弓根進行攻絲后，擰入45或50 mm長度的椎弓根釘，置釘時避免將導針帶入椎體導致其前壁穿破。經肌間將連接棒與螺釘連接，其中以下終板塌陷為主者，先擰緊近端螺釘尾帽，體外撐開復位后再鎖緊遠端螺釘；上終板塌陷為主者，先擰緊遠端螺釘尾帽，體外撐開復位后再鎖緊近端螺釘。經再次C臂機透視確認椎體高度、后凸畸形恢復滿意后，擰緊螺帽，縫合切口。

所有患者在胸腰背過伸支具的保護下，均于術后2 d開始下床活動并逐漸負重；術后3個月依據骨折愈合情況決定是否去除支具。

1.4 觀察指標

所有患者術后均隨訪1年以上，統計其以下指標：（1）手術時間、出血量、住院時間和手術并發癥等圍手術期指標；（2）影像學指標：包括椎體前緣、中部的高度丟失率，后凸Cobb角等變化情況；（3）手術前后的VAS和ODI評分變化情況。

1.5 數據處理

所有數據均采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析，其中手術前后的VAS、ODI評分以及影像學指標數據，均采用(±s)表示，治療前后比較行配對樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

41例均順利完成手術，未出現脊髓、神經根損傷，術后切口均順利愈合，無椎間隙感染等并發癥。

2.1 圍手術期指標

患者手術時間為46-72 min，平均（53.1±9.8）min；術中出血量為 67-90 ml，平均（76.1±12.5）ml；患者術后住院 3-7 d，平均（4.5±1.3）d。

2.2 VAS評分和ODI指數

所有患者術后1個月和12個月的VAS評分、ODI指數均有顯著性降低（P＜0.05），見表1。

表1 41例患者手術前后的VAS評分和ODI指數變化情況(±s)

表1 41例患者手術前后的VAS評分和ODI指數變化情況(±s)

注：*表示與術前相比，P＜0.05

觀察指標 術前 術后1個月 術后12個月VAS 評分 7.9±2.1 2.6±1.0* 1.8±0.6*ODI指數 56.1±8.7 20.4±5.9* 15.7±5.6*

2.3 影像學變化

41例患者經體位復位后，其傷椎前緣、中部高度丟失率，以及后凸Cobb角均有顯著改善（P＜0.05）；經釘棒撐開、內固定術后，其復位程度進一步改善（P＜0.05）。而術后12個月時，其傷椎高度及后凸Cobb角的丟失程度并未見顯著增加。具體見表2-圖1。

表2 41例患者手術前后的影像學指標變化情況

圖1 患者，男，51歲，交通傷致L2椎體重度壓縮性骨折。a:術前X線片，其傷椎前緣高度丟失率達到65%；b：體位復位后，降至26%；c:釘棒撐開后，降至4%；d:術后1年，傷椎高度未見顯著丟失

其中，有32例術前體位復位較理想，傷椎前緣高度恢復占丟失高度的50%以上，經釘棒撐開后，其高度丟失率已降至（4.8±1.3）%；另有9例術前體位復位時，其傷椎前緣高度恢復在丟失高度的50%以下，經釘棒撐開后，其高度丟失率為（15.4±3.8）%，兩者差異有統計學意義（t=13.539，P=0.000）。對比提示，理想的體位復位有助于更好地改善傷椎矯正效果。

其中，有2例患者內固定術后出現傷椎內部“空殼樣”變化，予以PVP行骨水泥灌注后，隨訪1年未見椎體塌陷、后凸加重等改變。

3 討論

3.1 體位復位聯合經皮置釘的優勢

近年來微創經皮置釘技術逐漸應用于胸腰椎壓縮性骨折的治療中。該術式無需廣泛剝離椎旁肌肉，其創傷小、出血量少，保留了肌肉、韌帶等脊柱后方復合體結構的完整性，患者術后恢復較快。但經皮置釘依賴于釘棒的撐開復位，對骨折復位、后凸畸形的糾正力量有限，尤其是對于壓縮程度在50%以上的重度壓縮性骨折而言，限制了該術式的應用。為此，我們對此類患者先予以全身麻醉后的體位復位，取得較好的矯正效果：患者椎體前緣高度丟失率由術前的（61.8±4.5）%改善至體位復位后的（28.7±2.6）%；椎體中部高度丟失率由（41.5±4.7）%改善至（16.2±3.1）%；后凸 Cobb角也由（26.1±7.2）°改善至（15.4±3.2）°。體位復位的顯著矯正作用，有力地降低了下一步釘棒撐開復位的難度，確保了傷椎的矯正效果。41例患者經釘棒撐開后，其上述指標分別改善至（6.9±1.4）%、（3.5±0.6）%和（4.7±0.8）°，且術后隨訪 12 個月，亦未見顯著丟失現象。

3.2 體位復位的操作體會

我們分析體位復位產生作用的機理，患者腹部懸空時，予以局部施加垂直壓力可促使前縱韌帶拉緊、脊柱過伸，壓縮的椎體骨質被帶回原位，甚至還可促使突入椎管內的骨折塊復位[2]。因此，對于不伴有椎管內占位者，均可術前嘗試體位復位。但伴有椎體后緣骨折塊翻轉的爆裂性骨折、合并后縱韌帶損傷者，這種脊柱反屈的體位復位方式極易導致碎骨塊擠入椎管、造成神經損傷[3]，所以此類患者應列為體位復位的禁忌人群。

同時，在施術過程中應以C臂機監視，且壓力應逐漸增加，不得盲目用力。我們體會，體位復位的效果是因人而異的，對于前縱韌帶完整性良好、骨折后就診時間較早者，復位效果越好[4-5]。因此，本研究僅選取傷后3 d內，且傷椎后院無骨折塊翻轉的患者進行手術（詳見1.2納入標準）。

另外，本研究41例中，32例術前體位復位較理想者（傷椎前緣高度丟失率恢復50%以上），經釘棒撐開復位后的效果亦較理想；另9例術前體位復位不佳者（恢復50%以下），其手術后的最終復位效果亦遠不如前者（t=13.539，P=0.000）。這一結果再次證明，理想的體位復位有助于更好地改善傷椎矯正效果。同時也提醒我們，對于術前體位復位的效果不佳者，或許應改為開放手術，以提高其傷椎矯正效果。但同時要注意，短節段內固定術后普遍存在輕度的復位丟失情況，因此要重視術后處理。我們在所有患者術后，均予以胸腰背過伸支具保護，并于術后3個月依據骨折愈合情況決定是否去除支具。