椎間盤鏡下單側開窗雙側減壓椎體間融合術對腰椎管狹窄癥患者疼痛及脊柱功能的影響

郭存，李紅霞，牛培鴻

（河南省鄭州市金水總醫院骨科，河南鄭州 450000）

腰椎管狹窄癥又稱腰椎椎管狹窄綜合征，是骨科常見病，也是造成腰痛及腰腿痛的常見病因之一[1，2]。本文對我院64例復雜腰椎管狹窄癥患者行椎間盤鏡（Micro Endo Disc System，MED）下單側開窗雙側減壓椎體間融合術療效良好，現將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014-02-2015-02于我院64例行MED下單側開窗雙側減壓椎體間融合術的腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，30例女性，34例男性，年齡 52～78 歲，平均年齡（63.62±7.63）歲，病程 6個月～10年，平均病程（3.12±1.21）年，其中責任部位單節段59例，雙節段5例；L4-S12例，L3-L53例，L5-S15例，L4-554例。

1.2 手術方法

1.2.1 安置通道 指導患者取正確體位（俯臥位），將中空軟墊放置腹部下使腹部懸空，進行常規消毒，行氣管插管下全麻。采用“C”型臂X線機透視定位責任椎間隙的位置及方向，于椎弓根投影點連線的內側行縱切口，單節段切口約2.5 cm，雙節段切口約3.5 cm，并沿椎間隙定位方向插入外套管與鈍頭芯，將內芯拔出。清除通道內軟組織后，插入內套管，連接成像系統與鏡頭。

1.2.2 神經減壓 在鏡下將椎板下部與下關節突內側增厚的部分用長柄磨鉆磨除，使腹部側黃韌帶充分顯露，再將黃韌帶分離后逐步咬除，顯露硬膜囊，最后逐步沿硬膜囊外側、神經根通道減壓直至下位椎板上緣，向外側擴大開窗，充分松解神經根，并在遠、近側分別塞入小棉片，推開神經根與硬膜囊同時，起保護作用。用髓核鉗將破損的椎間盤組織完全摘除，行開窗側減壓，用棉片壓低、保護硬膜囊，逐步咬除棘突基底部、增厚的黃韌帶、椎板下緣，直至顯露對側神經根起始部。

1.2.3 椎間隙植骨 減小通道傾斜角度，切除椎間盤后外側與關節突內側部分，用棉片推開、保護神經根和硬膜囊，將椎間盤與軟骨終板全部刮除，用沖洗器沖洗椎間隙，清除碎屑。顯露骨性終板，松解并撐開椎間隙，用大小合適的中空 cage（Capstone，Medtronic Sofamor Danek，美國），向椎間隙內放置填塞異體骨的cage，透視cage位置滿意后，將棉片取出，沖洗手術野。

1.2.4 經皮固定 正側透視下行對側經皮穿刺，穿刺成功后安置導絲，經皮將椎弓根螺釘（Sextent 2，Medtronic So-famor Danek，美國）擰入，利用模塊在同一直線下穿刺中間椎體，經皮安置連接棒，透視了解連接棒位置是否無誤。將細負壓引流管放置開窗側切口，雙節段手術者減壓及植骨操作方法同前。

1.2.5 手術后處理與回訪 術后給予每位患者常規藥物、補液治療，負壓引流管在術后12～24 h內拔除，術后第3天進行腰椎正側位X線與CT復查，并指導患者進行患側功能性鍛煉及腰背部肌肉鍛煉，鼓勵患者佩戴軟腰圍下床活動。隨訪時患者均行腰椎正側位X線片檢查，了解內固定和Cage位置、脊柱序列和復位、植骨愈合情況等情況，隨訪時間為2年以上（25-33個月，平均27.3個月）。

1.3 觀察指標 了解患者治療前后疼痛、脊柱功能、脊柱序列、脊柱復位、植骨愈合、椎間隙高度、滑脫比、Cobb角等情況。用VAS（視覺模擬評分法）進行疼痛評估。用ODI（Oswestry功能障礙指數問卷表）進行脊柱功能評估，評分越高表明功能障礙越嚴重。

1.4 統計學意義 使用 EpiData3.1軟件初步錄入數據，采用 SPSS 21.0軟件做統計學處理；“±s”形式錄入符合正態分布的計量資料，結果用t檢驗；檢驗水準：P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

典型病例：圖1～3依次為術前L4，5腰椎退變；L4椎體向前滑脫；L4，5椎管雙側狹窄。圖4～6依次為術后固定良好；滑脫完全復位，內固定位置良好，椎間隙高度與前凸改善；椎管潛行擴大，對側結構完好。

2.1 患者術前、術后3個月及末次隨訪影像學評估對比 所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間2年以上。由表1可見，術后3個月與末次隨訪中，患者椎間隙高度、Cobb角、滑脫比均得到了一定改善，且患者Cobb角、滑脫比均明顯低于術前，差異有統計學意義（F=6.53，F=18.01，F=5.28，P＜0.05）。

表1 患者術前、術后3個月及末次隨訪影像學評估對比

2.2 患者術前、術后、末次隨訪療效對比 所有患者均未發生神經損傷，由表2可見，術前ODI、VAS腰痛、VAS腿痛情況評分均較高，術后3個月與末次隨訪ODI、VAS腰痛、VAS腿痛評分均呈下降趨勢，且明顯低于術前，差異有統計學意義（F=255.72，F=582.38，F=3007.58，P＜0.05）。末次隨訪時，64 例中，60例植骨均成功融合（93.8%），4例未融合，但未出現相關臨床癥狀，故未予特殊處理。

表2 患者術前、術后3個月及末次隨訪療效對比（±s）

表2 患者術前、術后3個月及末次隨訪療效對比（±s）

項目 例數 術前 術后3個月 末次隨訪 F P ODI（%）6444.12±10.31 13.05±9.98 9.11±7.38255.72 0.00 VAS腰痛（分） 64 6.32±0.99 2.65±0.86 1.24±0.74 582.38 0.00 VAS腿痛（分） 64 6.22±0.48 1.58±0.42 0.89±0.36 3007.58 0.00

3 討論

復雜的腰椎管狹窄癥常合并明顯的椎間失穩和畸形，影像學檢查可椎體前后、側方滑移或側凸，大部分患者會有明顯的機械性腰痛，治療在減壓的同時需進行融合固定[3，4]。而傳統的PLF（后路腰椎融合）、PLIF（后路腰椎椎體間融合）、TLIF（經椎間孔腰椎椎體間融合）手術方式均需要廣泛進行肌肉剝離，手術對患者創傷較大，出血量多，術后易造成頑固性腰痛[5-6]。MED為可動式、自平衡系統，不與手術床連接固定，手術器械可帶動通道隨器械移動，視野隨之移動，利于從不同方向將終板軟骨徹底刮除[7]。MED下單純開窗雙側減壓椎體間融合術術中可根據需要進行操作范圍與方向的調整，便于減壓與處理椎間隙的操作，手術對患者身體損傷小[8]。

本文對我院64例復雜的腰椎管狹窄癥患者研究表明，給予患者MED下單側開窗雙側減壓椎體間融合術可有效改善患者脊柱功能，能充分減壓，達到滿意的臨床療效。結合術后患者影像學結果可見，患者脊柱序列恢復，椎間隙高度與前凸也得到了不同程度的恢復，患者滑脫完全復位，內固定位置良好。表明者MED下單側開窗雙側減壓椎體間融合術可達到充分減壓、復位、固定、融合，且手術對患者身體損傷小，術后1～3天即可下床進行適當活動。術后3個月及末次隨訪患者影像學結果了解，患者術后3個月及末次隨訪情況了解椎間隙高度、Cobb角、滑脫比改善情況顯著，表明MED下單側開窗雙側減壓椎體間融合術不僅可充分減壓，還能通過cage恢復節段性前凸并部分復位，同時利用經皮椎弓根螺釘提拉復位，術后復位作用較好，穩定性可得以保持。術后3個月及末次隨訪患者ODI、VAS腰痛、VAS腿痛情況可了解，患者ODI評分顯著低于術前，表明患者脊柱功能障礙恢復顯著，提高了患者生活質量，且術后VAS腰痛、VAS腿痛情況均得到了有效改善?；卦L期間患者均未出現嚴重并發癥，可見MED下單側開窗雙側減壓椎體間融合術安全性較高。