三種微創術式治療骨質疏松性椎體骨折的臨床療效及技術特點分析

王永才 ，孫海燕 ，郝其全 ，高孟亮 ，孫中政 ，袁超

（1.濰坊醫學院，山東濰坊261021；2.北大醫療魯中醫院，山東淄博255400）

目前骨質疏松性脊柱骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）的發病率逐年增加[1]，Confidence椎體成形術及經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）作為一項成熟的微創技術，被廣泛應用于骨質疏松性椎體骨折的治療。隨著技術的進展，Hicren椎體成形術（percutaneous hicren vertebroplasty，PCVP，也稱為彎角成形術）出現并逐漸被應用于OVCF的治療中。為探究PCVP、Confidence椎體成形術、PKP三種微創術式治療OVCF的臨床療效及技術特點，筆者對2015-12-2016-10月采用上述三種術式治療骨質疏松性椎體骨折的45例患者進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入研究的患者共45例，根據手術方式分為三組，A組為行PCVP治療組，B組為行Confidence椎體成形治療組，C組為行PKP治療組，每組15例。統計45例患者年齡、性別、骨折椎體等經統計分析后顯示P＞0.05均無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 所有患者術前均給予體位復位，均在C行臂下透視確定傷椎、定位穿刺部位、監控穿刺及骨水泥注入的過程。常規消毒后，穿刺部位均給予局部浸潤麻醉至小關節外緣。PCVP手術方法：采用單側椎弓根入路，應用骨穿針（外徑3.7 mm）在C形臂檢測下，穿刺進入椎體后壁深約3~5 mm，拔出針芯，工作通道建立；經工作通道將輸送管道及襯心正確放入，透視正位相位越過椎體中線，側位相位于椎體中前1/3~1/4處，取出襯心。在骨水泥填充器內調配PMMA骨水泥，調配好骨水泥后，將骨水泥填充器與輸送套管相連。骨水泥調配好2~3 min后，開始注入骨水泥，在注入骨水泥的過程中，根據輸送套管上的刻度線，逐級回撤分點填充，待骨水泥硬化后再拔出穿刺針管。見圖1。

圖1 女性患者，63歲，扭傷致腰4骨質疏松性骨折6d入院，患者2年前因腰5骨質疏松性骨折行手術治療。圖1a術前腰椎正側位X線片顯示腰4椎體壓縮性表現椎體高度可，腰椎MRI腰4椎體呈高信號改變，提示腰4椎體為新鮮骨折。圖1b術中PCVP穿刺后透視正位相位越過椎體中線，側位相位于椎體中前1/3~1/4處。圖1c術中C臂監控下注入骨水泥的過程。圖1d患者術后復查腰椎正側位X線片提示：傷椎椎體骨水泥彌散良好。

Confidence椎體成形手術方法：使用Confidence椎體成形配套的骨穿針（外徑2.5 mm）刺入椎體前1/3處，調配好Confidence高粘度脊柱骨水泥，拔出針芯，通過專用注射器及特制液壓緩慢注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔出穿刺針管。PKP組手術方法：骨穿針（外徑4.2 mm）穿刺進入椎體后壁深約3~5 mm，拔出針芯，使用骨鉆鉆入椎體前1/3處。經工作通道置入球囊至椎體前部，行球囊擴張對骨折椎體終板進行復位。調配PMMA，在骨水泥處于牙膏狀時，注入骨水泥，待骨水泥硬化后拔出穿刺針。

三種術式治療OVCF的全程中檢測血壓、血氧飽和度、心率，必要時給予吸氧。手術過程中，C形臂透視下一旦懷疑骨水泥滲漏至椎體后壁，立即停止注射。

所有患者術后使用相同方法抗骨質疏松治療；術后24小時所有患者復查X線片后，在腰圍保護下開始下地活動。

2 結果

2.1 患者一般資料比較

術前患者年齡、性別構成以及椎體節數統計結果顯示P＞0.05，均無統計學意義。手術時間統計單因素方差分析顯示，三組之間總體均數比較的F檢驗統計量為7.337，P=0.002＜0.05，說明三組之間總體均數差異有統計學意義，可認為B組手術時間最短，A組次之，C組最長（見表1）。

表1 三組OVCF患者一般資料比較

2.2 VAS評分及ODI指數結果

術后3組患者VAS評分、ODI指數均較術前明顯下降（P＜0.05），疼痛明顯緩解日常生活功能改善顯著。術后A、B、C三組之間VAS評分、ODI指數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結合表2顯示，3組患者在術后24 h、術后3個月、術后6個月VAS評分、ODI指數兩項指標的水平均較術前有所改善，說明3種手術方式對骨質疏松性椎體骨折的治療均有效。

表2 各組骨質疏松性椎體骨折患者手術前后VAS、ODI評分

2.3 傷椎椎體高度變化

三組之間術前椎體高度比較，無統計學意義（P＞0.05）；A、B兩組之間術后各時間段相互比較無統計學意義（P＞0.05），A、C 兩組及 B、C 兩組術后各時間段兩兩比較有統計學意義（P＜0.05），見（表3）。

表3 各組骨質疏松性椎體骨折患者手術前后傷椎高度

從三組術后24 h、術后3月及術后6月組內之間進行比較，可認為3種手術的效果無明顯差異。術后6個月的隨訪，A組中有1例、B組中有1例、C組中有2例患者有輕度腰背部壓痛、叩擊痛。3組患者均無切口感染、深靜脈血栓、泌尿系感染等并發癥發生。

3 討論

3.1 技術安全性比較

Confidence椎體成形配套的骨穿針外徑為2.5mm，使用高粘度骨水泥。此術式應用穿刺針細，穿刺的過程中對周圍軟組織及椎弓根的破壞小。穿刺成功調和好骨水泥，拔出針芯后，即可注入骨水泥，相較于PCVP、PKP技術穿刺步驟少，透視的次數便會減少，同時對患者及手術醫師的輻射降低。高粘度骨水泥安全系數更高，Baroud等在創建的實驗模型中演示，當骨水泥注入粘度逐漸增加，其滲漏率從50%以上降至10%以下，當水泥達到高粘度時滲漏消失[2]。郭振鵬等[3]報道高粘度骨水泥可以降低滲漏及肺栓塞的發生。PCVP骨穿針外徑為3.7 mm，使用傳統PMMA，且此術式采用單側椎弓根穿刺，手術中逐級回撤分點填充，實現雙側注入骨水泥，并能增加穿刺側椎弓根強度，為傷椎提供整個生物力學支撐，能更加有效地緩解疼痛。此術式使用的骨穿針較細，同時單側穿刺減少對患者的創傷，縮短手術時間，也可減少對患者及手術醫師的輻射。但在輕度骨質疏松或局部骨質較硬的患者中，彎角要到達理想的位置較難。傳統PMMA優點彌散良好，抗壓強度大，恢復椎體強度迅速，價格相對便宜，但是PMMA靜脈滲透率及椎旁滲透率較高，這可能與PMMA所需凝固時間較長，注入椎體內后容易發生滲漏。同時細胞毒性大，聚合時放熱反應強，若進入椎管對脊髓及神經根造成不可逆的損傷，另外骨水泥也可灼傷傷椎內骨細胞，可造成延遲愈合[4]。筆者認為穿刺技術的差異、終板是否骨折及骨水泥注入時速度、壓力的控制，都對手術的安全至關重要。

3.2 手術時間比較

Confidence椎體成形手術步驟最少，在穿刺成功拔出針芯后，輸送通道即建立成功；高粘度骨水泥調和后即呈牙膏狀高粘度狀態，無液態相；所需手術時間少。高粘度骨水泥可注射時間長[12]，可適用于多節段的骨質疏松性椎體骨折。PCVP采用單側穿刺，較雙側穿刺所需時間少，穿刺成功后將輸送管道及襯心正確放入，取出襯心輸送管道建立成功，另外調和好骨水泥2~3 min后，便可在透視監控下開始注入骨水泥。但該術式單套器械適用于單節段椎體骨折患者，對于雙節段及多節段骨折患者，PCVP所需器械套數相應增加，費用增加較多。PKP通常會采用雙側穿刺，同時對傷椎穿刺成功后，使用可擴張球囊對傷椎逐個進行復位，同時調配好骨水泥，需骨水泥處于牙膏狀時才開始注入，此時會增加手術時間。該術式在用于多節段椎體骨折時，費用增加較少。本次研究對45例患者的手術時間比較，可見Confidence椎體成形手術時間最短，PCVP次之，PKP時間最長。筆者認為手術時間長短與手術方式、骨水泥不同有關外，同時與手術者穿刺技術的差異、配套器械使用熟練度有關。

3.3 椎體高度恢復比較

PKP經可擴張球囊對傷椎進行復位后，能夠有效地恢復傷椎的高度。此術式在恢復傷椎椎體高度及糾正后凸畸形上已獲得廣泛的認可[5-6]。目前關于不同術式在恢復椎體高度方面，還存在一定的爭議[7]，這需要大宗臨床資料的隨訪驗證。本研究中PCVP、Confidence椎體成形和 PKP組術后所有手術椎體的前緣高度均有不同程度的恢復，其中PKP在恢復傷椎前緣高度方面具有較明顯的優勢。但在使用球囊時應控制好球囊的壓力[8]，因為術中球囊擴張強求恢復椎體高度、糾正后凸時，有造成椎體爆裂的危險。PCVP、Confidence高粘度脊柱骨水泥兩組椎體高度的恢復可能與體位復位有關，它通過傷椎部位墊枕，繃緊前縱韌帶，使傷椎高度恢復；也可能是因為術中患者俯臥位，此時腰部過伸，同時使用穿刺針建立工作通道的過程中，術者需向下加壓，使椎體高度部分恢復。

3.4 治療OVCF手術方式的選擇

對于椎體壓縮較輕、中重度骨質疏松、骨折節段少的患者，適合選用PCVP；對于椎體壓縮較輕、傷椎椎弓根較細（或胸椎骨折）、多節段椎體骨折、骨質疏松的患者，適合選用Confidence椎體成形術；對于椎體壓縮較重合并輕度后凸畸形、多節段骨折的患者，適合選用PKP。若患者椎體壓縮嚴重、具有神經癥狀時，建議行開放性手術治療。