椎管減壓融合術與椎管減壓術治療腰椎管狹窄臨床療效的前瞻性研究

徐劍，張柯，劉旭

（四川省自貢市第一人民醫院骨科，四川 自貢 643000）

腰椎管狹窄癥患者多伴有腰痛和腿痛，嚴重影響患者步行能力和生活質量[1-4],研究表明,手術治療可取得較好的療效[5-6]。由于椎板切除后存在腰椎不穩和畸形的風險，所以近年來學者們在減壓后多予以腰椎融合手術處理。

無論是否存在脊椎前移,減壓+融合手術比單純減壓手術存在更多優勢[7-11]。本研究的目的在于評價在腰椎管狹窄行減壓+融合手術是否比單純減壓手術能有更好的臨床療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 案例選擇

將伴或不伴有退變性脊椎前移腰椎管狹窄的患者分為融合組與單純減壓組,分別進行減壓手術+融合(融合組)與單純減壓手術(單純減壓組)。納入標準：①出現1-2側腿間歇性跛行，伴有嚴重的腰部疼痛；②磁共振成像顯示在L2-S1之間1或2個相鄰節段狹窄(硬膜囊橫截面面積≤75 mm2)；③癥狀持續時間＞6個月；④同意分組及治療方案并簽署知情同意書。排除標準：①存在腰椎滑脫；存在退行性腰椎側凸(Cobb角＞20°)；②由于存在腰椎手術史導致椎管狹窄或腰椎不穩；③由非退行性病變引起的椎管狹窄；④由腰椎間盤突出引起的椎管狹窄；⑤其他的脊柱及脊髓疾病（強制性脊柱炎，癌癥或神經系統疾病）；⑥狹窄節段發生過椎體壓縮性骨折；⑦由于患者的心理問題（如癡呆或濫用藥物）影響療效評估的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 評價指標 隨訪的所有數據收集采用調查問卷的形式進行，調查問卷的內容包含包括功能障礙指數(ODI)、歐洲健康指數量表(EQ-5D)、視覺模擬量表（VAS）、跛行調查問卷（ZCQ）、美國麻醉醫師協會量表(ASA)、6 min行走試驗。

功能障礙指數（ODI）：范圍0-100,得分越高表示功能障礙越嚴重[12]。歐洲健康指數量表(EQ-5D):范圍0-1,得分越高表示越好的生活質量[10]。視覺模擬量表（VAS）主要評估背痛和腿痛程度[10]：范圍0-100分,得分越高表明疼痛越嚴重。跛行調查問卷（ZCQ）：范圍1-4,得分越高表明更嚴重的功能障礙。麻醉醫師協會量表(ASA)評分：1表示沒有疾病的存在,2的存在輕微的系統性疾病,3嚴重系統性疾病的存在。6 min行走實驗[11]:衡量一個人6 min內行走的距離。在手術前6個月,手術后1、2年分別進行問卷調查。

術后行CT檢查，在術后2年的隨訪中進行MRI、CT、X線攝影檢查。同時以EQ-5D評分評估術后1年和2年的生活質量。

1.3 統計分析

數據分析采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計數資料組間對比行x2檢查。計量資料組間對比行t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

自2010-03-2016-03,初步納入358例患者，排除111例（其中52例拒絕參與調查，59例失訪）。進行分組后，融合內固定組10例拒絕接受干預(3例術前癥狀改善，2例不接受治療分組，2例身體狀況差，無法耐受手術，3例發生隨機分組錯誤而排除)，所有患者年齡不差超50歲；單純減壓組4例拒絕接受干預（1例術前癥狀改善，1例不接受治療分組，2例身體狀況差，無法耐受手術）。最終233例被納入研究并進行了隨訪，融合組共113例（其中67例患有退變性腰椎滑脫，46例不伴）；單純減壓組共120例（68例患有退變性腰椎滑脫，52例不伴）。兩組的術前一般資料沒有顯著性差異（P＞0.05）。在患者術前退行性脊椎前移,椎體前移的平均程度為7.4 mm(范圍3.0-14.3)?；颊叩囊话銛祿Y料如表1所示。

融合內固定組2例失訪（均為腰椎管狹窄不伴有腰椎滑脫，1例隨訪過程中中風，1例退出調查），最終有111例（腰椎管狹窄伴有腰椎滑脫67例，不伴者44例）進入分析，其中12例術中發生硬脊膜破裂，11例發生傷口感染但未進行二次手術，3例術后發生心肌梗死、中風或其他血栓栓塞；2年隨訪期間17例進行例二次手術，其中6例由于感染，11例由于鄰近節段出現椎管狹窄。單純減壓組3例失訪（腰椎管狹窄伴有腰椎滑脫2例，隨訪期間去世，腰椎管狹窄不伴有腰椎滑脫1例，隨訪期間患有癡呆），最終有117例（腰椎管狹窄伴有腰椎滑脫66例，不伴者51例）進入單純減壓組進行數據分析，其中13例發生硬脊膜破裂，5例發生感染但未進行二次手術，5例術后發生感染，中風或其他血栓栓塞；2年隨訪期間13例進行二次手術，其中3例由于感染，2例由于腰部劇烈疼痛，3例由于手術部位再次狹窄，4例由于椎間孔狹窄，1例由于鄰近節段出現椎管狹窄。

表1 兩組患者一般資料

2.2 并發癥和手術

融合組發生12例(11%)硬脊膜撕裂，單純減壓組13例(11%)。融合組發生11例(10%)術后傷口感染,單純減壓組發生5例(4%)，均予以抗生素藥物治療后康復。融合組發生3例(3%)心肌梗死、中風,、或血栓栓塞事件，單純減壓組發生5例(4%)。融合組24例（22%）2015年12月前進行二次手術，單純減壓組有25例(21%)。

2.2 隨訪2年

兩組之間的主要結果沒有顯著差異，結果顯示無論是否存在退行性脊椎前移，兩組的相關指標改善程度均較為相近（P＞0.05)，具體見表2所示。

表2 隨訪2年結果

3 討論

本研究中，包括247例伴或不伴有退化性腰椎滑脫的腰椎管狹窄，結果顯示減壓+融合手術在術后2年并未比單純減壓手術獲得額外的臨床療效，但是會給患者帶來額外的經濟負擔。

退行性脊椎前移經常被認為是一種脊柱不穩定的跡象。研究已經表明減壓手術可能是醫源性下滑原因[13-14]。然而,椎體滑脫的臨床后果爭論了幾十年[13-14]。研究表明保守治療退行性脊椎前移據是有一定效果的[15]。此外,只有很少的研究支持減壓+融合手術廣泛的應用于腰椎管狹窄癥患者的治療，無論該患者是否伴有腰椎滑脫[8,9]。盡管缺乏證據,但是外科醫生經常使用減壓+融合以避免可能的術后腰椎不穩定和再狹窄。有兩項研究[8,9]支持這種組合手術,但他們的療效已經受到了質疑[8,9]。其他的關于減壓+融合手術的研究均為小樣本的研究[9]。盡管證據不充,但退行性腰椎滑脫始終被認為是減壓+融合手術的手術指征[16]。在本研究中，無論患者術前是否存在的退變性腰椎滑脫,我們并沒有發現兩種治療方法在改善背部疼痛方面的治療效果存在顯著差異。此外,以往的研究表明,術前存在的腰椎滑脫并不會增加該節段水平的背部疼痛[13,18]。近期的一些研究也顯示，即使在脊柱滑脫存在的前提下，減壓+融合手術治療腰椎管狹窄癥并未獲得任何實質性的優勢[12，16-18]。

老年人每年喪失步行能力人的估計為1.6%[19]。的在我們研究中，術后6 min行走測試評估術后行走性能力的改善。

已有研究表明，增加減壓+融合手術會增加老年病人嚴重并發癥的風險[2]。此外，減壓+融合手術顯著增加醫療成本,包括手術成本和住院成本。相比減壓+融合手術,單純減壓手術不僅是降低了每例患者的治療費用，也縮短了手術操作時間及住院時間。

本研究結果顯示，患有1-2個節段的腰椎管狹窄伴或不伴有腰椎滑脫，手術治療是有效的。但是腰椎滑脫不適宜作為融合手術的絕對指征?？傊?涉及1-2個節段的腰椎管狹窄癥伴或不伴有退行性腰椎滑脫患者的治療中,減壓+融合手術并未帶來更好的臨床效果，與單純減壓手術相比，未表現出絕對優勢。