疾病診斷相關分組在醫院績效管理中的應用

張鵬宗，唐國錦，李 飛，杜東洲

(1.四川省骨科醫院，四川 成都 610041； 2.四川省中醫藥數據中心，四川 成都 610041)

醫院整體績效管理是一種有利于醫院取得跨越式發展的管理體系。醫院作為一個相對特殊的服務性行業主體，肩負著人們的生命安全和身體健康。如何在大型綜合醫院的日常管理中建立起一套科學、全面、公平、及時的績效考核管理體系，正確有效地做好醫院員工特別是臨床醫生的績效工作，在提高醫院員工的工作積極性的同時兼顧醫療資源成本節約控制，對國內醫療行業的發展都有十分重要的現實意義。筆者對疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRGs)在醫院績效管理中的應用進行綜述如下。

1 醫院績效評價體系的現狀與問題

在醫院醫療衛生專業人員管理應用過程里，因為相同臨床?？粕踔镣慌R床?？频尼t療衛生專業人員治療的病種存在差異化，僅通過傳統指標評價體系進行人力資源配置和績效考核評價[1]，通常會存在一些弊端。

1.1 缺乏科學可比性 現階段，在醫院進行內部不同醫療服務提供者間的績效考核管理過程中，一直沿用來自醫院各信息系統的統計報表中病床使用率、出院人次、平均住院日、次均費用、死亡率、門診人次等主要分析評價指標?，F今國內外常用醫療服務綜合評價算法主要包括TOPSIS算法、綜合指數法、加權綜合指數法、主成分分析法等，但此類方法針對不同醫療服務提供者收治疾病的差異化，以及疾病本身嚴重程度和資源消耗不同等特殊性不能明確科學地進行評價[2]，缺乏專業可比性。

為了合理評價不同醫療服務提供者間的效率高低，需要綜合考慮不同服務提供者診治的病人不同[3]，不同科室或主診組收治的病人個體差異性迥異。

1.2 指標體系不夠全面、科學 醫院在內部績效考核評價體系建設中通常較為側重臨床單元工作量和經濟效益指標，而不重點關注或很少關注醫療技術水平指標，尤其是在醫院將縮短平均住院日指標納入臨床單元績效考核分配評價體系后[4]；醫院管理層通常不能精準把握，科室是否存在為了達到績效考核指標，通過降低平均住院日而有意識避免收治疑、難、重癥患者的情況[5]；醫院在進行績效評價中不能全面細致地反映各醫療機構的服務能力，需要對各組織機構醫療技術水平指標實現現實意義上的量化評價，在醫療服務產能、效率、質量等方面進行全方位的科學評價。

1.3 成本高、數據反饋不夠及時客觀 醫院在績效考核中采用現場評分和綜合考察相結合的方式，可能需要手工進行大量的數據處理過程，需要一定的人力、物力等成本開銷，而且勢必影響評價結果的時效性，同時由于過程中涉及人為操作過程，最終評分存在客觀心理因素，不能保證最終評價結果的客觀準確性。

2 DRGs在醫生績效評價體系中的應用

2.1 DRGs介紹 DRGs譯為“疾病診斷相關分組”[6]，是根據國際疾病分類(ICD)以病例診斷或操作為主要依據，進一步考慮病例個體特征，如病人性別、年齡、診斷、住院時間、手術、病癥、病情程度、護理依賴程度、并發癥等因素，以病例組合的方式進行分類分組，將患者分入約600 個診斷相關組[7-8]。

DRGs的核心思路是：通過設計統一的疾病診斷分組，定額支付標準，標準化醫療資源的使用。對于加強醫院的醫療質量控制管理起到積極作用，醫院會通過降低成本的方式使得利潤增大，并縮短患者的住院時間，降低誘導性醫療費用支付，有效地控制醫療費用。許多國家在DRGs實施過程中，進一步發現其優勢：能有效地減少醫療機構的費用支出，降低管理成本；有利于預測和控制醫療費用；可以科學地、可相互比較地對醫療質量的進行分類評估。

2.1.1 DRGs特點 DRGs本質是一種病人分類方案，用于醫療保險預付款制度的分類編碼標準[9]，在分類分級上進行科學測算，醫療保險機構給予醫院定額預付款。醫院就病種付費標準與醫療保險機構達成共識，醫院在收治參加醫療保險的患者時，醫療保險機構就該病種的預付費標準先行向醫院支付費用，超出份額由醫院自行承擔的付費制度。

這樣的收費方式找到了醫院、患者、醫保三方的利益平衡點。其帶來的效果是：增強管理效益、控制醫療費用、保證醫療質量[10]。同時，它也給醫院管理注入了新的思路，促進了醫院的經濟管理、信息管理、質量管理等學科發展，涌現出如數字化醫院、臨床路徑、戰略成本管理等科學的管理方法[11]。

2.1.2 DRGs在國外的應用 DRGs最早來自于美國。耶魯大學Mill等學者從康涅狄克州、賓夕法尼亞州及新澤西州采集了70萬份出院病例，通過主要診斷項目、第一/二診斷、主要手術以及年齡等分類要素，把疾病分成492個診斷組，最終在1976年完成研究[12]。此后，DRGs又經過多次改進，由3M公司研發出的DRGs被稱為“第六代”，從2000年起由美國衛生系統正式使用，費用仍然采用預付款支付制度。通過美國的實踐，DRGs能達到控制住院費用、減少平均住院時間等作用，因此其他國家的衛生系統也開始使用DRGs解決相關問題。

在亞洲，日本推出了不同疾病分組的平均住院時間，通過參考日本的醫療體制和保險制度的特點，研制出了與DRGs類似的診斷程序分組、按日付費系統(DPC/PDPS)。該系統被評價為積極控制了患者的住院天數、較為合理分配了衛生資源、有效降低了疾病經濟負擔。該系統于1990年開始試運行，于2003年推廣至各綜合性醫院[13，1]。

2.1.3 DRGs在國內的應用發展趨勢 1991年北京醫院管理研究所聯合當地10家綜合三級醫院[14]，引進了美國DRGs的最新版本AP-DRGsVM，統計了十家醫院1991年5月至1992年4月的10萬份住院病歷，研究了與北京地區住院患者的平均住院天數和費用有關的10個因素，并分析了醫院醫療服務的資源分配和經濟收入情況，對于DRGs在北京地區醫院管理應用進行了可行性研究；至此，DRGs研究工作開始在國內生根萌芽；2008年，開發出BJ-DRGs分組系統(V1.0版本)，應用于評價北京市二級以上綜合醫院醫療服務績效；2010年，應用于臨床重點?？圃u價；2015年5月，國家衛計委正式指定北京市公共衛生信息中心作為國家DRGs質控中心，開展全國DRGs研究與推廣工作。

2.2 引入DRGs完善醫生績效綜合評價 DRGs在幫助醫院構建標準化崗位績效管理體系中占十分重要的地位。利用DRGs可以對同級別醫師之間不同類型病例服務績效的比較，通過對服務能力、服務效率、醫療安全3個指標進行綜合性評價，提高評估結果的全面性和可靠性。不但解決了不同學科之間的難可比性問題，還能激勵各級醫師專注臨床工作，努力提高專業技能，擴大臨床服務廣度和深度。基于DRGs績效綜合評價常用指標[15]見表1。

表1 DRGs績效綜合評價常用指標

2.2.1 在服務能力方面

2.2.1.1 通過DRGs入組數體現科室或醫師所能治療疾病的覆蓋面 例如某醫院的病例數據在DRGs分組器[16]的處理后，將病歷數據劃分為K組DRGs，那么該醫院的DRGs組數即為K。每個DRGs都代表著一類疾病。如果該醫院出院病例覆蓋的DRGs組數較大，表示此醫院能夠提供的診療服務范圍較大。

2.2.1.2 通過病例組合指數(CMI)難度系數體現科室或醫師所治療疾病的難度 CMI系數指數體現醫療服務的整體技術難度，指標值越大則表示技術難度越高[17]。

2.2.2 在服務效率方面

2.2.2.1 通過時間消耗指數體現科室或醫師治療同個疾病所需時間 時間消耗指數體現同類疾病治療時間效率，時間消耗指數數值小則治療的時間效率高[18]。

2.2.2.2 通過費用消耗指數體現科室或醫師治療同個疾病的花費 費用消耗指數體現同類疾病治療費用效率，費用消耗指數數值小則治療的費用效率高[19]。

2.2.3 在醫療安全方面 通過不同風險組死亡率和DRGs藥占比體現科室或醫師的醫療質量。

2.2.3.1 低/中風險死亡率 即處于低/中風險組病例的死亡率，是醫療安全和質量指標，體現醫院救治能力。該組患者死亡的最大原因多為臨床過程差錯所致，是一個較敏感反映醫療安全的指標。

2.2.3.2 DRGs藥占比 反映不同疾病組的藥費占比，是醫院合理用藥管理水平的重要指標。

2.3 引入DRGs完善醫生績效考核體系 引入DRGs系統完善績效考核體系，把DRGs的指標+醫療質量方面(質控系統)與臨床抽查的指標(主觀判斷)，拿出來作為績效部門制作績效考核體系的評價指標[20-21]。并將考核結果直接運用到醫師職稱晉升各個環節。從“大鍋飯”模式改建成“優勞優酬”的科室、醫師的評價和獎金分配體系。

3 DRGs在醫院管理中的應用展望

3.1 幫助醫院建立臨床醫師績效檔案 引入DRGs系統完善臨床醫師績效檔案，為醫生建立及時記錄、自動核算、長期積累、永不清零的個人檔案，鼓勵各級醫師專注臨床工作，努力提高專業技能，擴大臨床服務廣度和深度。

3.2 重點病種臨床路徑管理 以DRGs系統為核心開展重點病種臨床路徑管理，找出最優成本-效益的治療模式，將治療過程、檢查項目、護理標準化，確定病種標準住院天數，對醫院管理、工作流程、服務意識、診療技術，甚至對醫院用房和人員設備等進行“流程重組”，使之更為合理。

通過臨床路徑信息系統固化DRGs管理思想。可以減少平均住院天數，控制平均住院費、藥品費、手術費、檢查費等，全面提高診療質量，保障醫療安全，有效減少差錯事故的發生，提高患者滿意度。對提高醫療質量、促進醫療資源的合理利用、增強醫院的核心競爭力具有十分重要的意義。

4 討 論

基于疾病相關分組的區域醫療服務綜合評價的基礎是DRGs分組器。DRGs的建立需要綜合考慮病例主要診斷、附加診斷、手術、并發癥/合并癥、年齡、入院情況、出院轉歸等諸多因素。DRGs的分組原則：具有相同的臨床特點；消耗相同或類似的醫療資源、醫療費用；具有類似或相同的住院時間；從病人病情的嚴重程度、疾病預后、治療難度、治療必要性以及醫療資源消耗強度等五個方面考慮。不同地區的人員結構、醫療機構能力要求、人均消費水平、疾病治療費用、藥品費用的不同，其差異性都會影響到DRGs分組改造。

因此，針對不同地區、醫院的自身情況需要對BJ-DRGs進行本地化，綜合考慮本地或本醫院的疾病嚴重程度和復雜性、醫療需要和醫療資源的使用、治療方式和個體差異。完善符合自身特色的DRGs分組器。