尿激酶封管用于癌癥患者PICC導(dǎo)管維護(hù)的觀察

付 嵐，張曉霞，陳旭霞，余春華，李俊英

(四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心，四川 成都 610041)

隨著腫瘤發(fā)病率的高企，需要行靜脈化療的患者不斷增多，而提供安全實(shí)用的給藥途徑是化療的前提。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)較傳統(tǒng)深靜脈置管操作安全、并發(fā)癥少、保留時(shí)間長(zhǎng)，其臨床獲益得到了一致肯定，但導(dǎo)管堵塞是其最常見(jiàn)的并發(fā)癥。為防止PICC導(dǎo)管的堵塞，目前臨床上普遍采用肝素液封管。肝素封管其安全性、可靠性和有效性已成為PICC封管的標(biāo)準(zhǔn)操作流程。但肝素沒(méi)有溶解纖維蛋白的作用，因而對(duì)已形成的微小血栓不起作用，回血容易在導(dǎo)管內(nèi)凝固，最后導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞，故維持時(shí)間較短，需要每周沖洗封管2次，尤其是對(duì)出院回家休息的化療間歇期患者，較為煩瑣的導(dǎo)管維護(hù)程序使患者倍感不便，同時(shí)也增加了護(hù)理人員的工作量，限制了PICC的臨床應(yīng)用和普及。尿激酶是從健康人尿液中分離或人腎組織培養(yǎng)中獲取的一種酶蛋白，通過(guò)直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)和催化裂解纖溶酶原成纖溶酶而發(fā)揮抗凝、溶栓、抗纖維蛋白溶解作用，目前主要用于治療血栓栓塞性疾病和預(yù)防人工心瓣膜術(shù)后血栓形成。尿激酶在PICC患者中主要用于堵管后的溶栓再通[1]，亦有少數(shù)報(bào)道用于PICC封管[2-5]，但研究樣本量小，效果欠佳。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上[6]，觀察PICC置管維護(hù)過(guò)程中采用大劑量尿激酶封管的安全性及效果，并與目前普遍使用的肝素封管進(jìn)行比較，以期探討更安全實(shí)用、方便簡(jiǎn)捷的封管方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本中心2012年1月至2014年12月經(jīng)病理確診的惡性腫瘤、需要行PICC的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：具備自護(hù)能力，無(wú)尿激酶、肝素使用禁忌證的腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有血栓病史；(2)凝血功能障礙；(3)患有上腔靜脈壓迫綜合征。計(jì)劃納入640例患者，去除失訪、治療中斷以及資料不全的59例，實(shí)際納入581例，分為研究組(采用尿激酶封管)286例、對(duì)照組(采用肝素封管)295例。2組患者的年齡、性別構(gòu)成、病種分布、PICC穿刺置管部位等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料

1.2 研究方法 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，充分告知患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，簽署知情同意書(shū)后，581例患者隨機(jī)分為研究組286例和對(duì)照組295例。所有操作均由接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的持證靜療專(zhuān)科護(hù)士實(shí)施。2組患者置管后均建立自制隨訪卡，記錄內(nèi)容包括患者基本資料、置管日期、封管日期、封管方法、導(dǎo)管通暢情況、拔管時(shí)間、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等，并在2周及封管結(jié)束后進(jìn)行血常規(guī)、生化及凝血功能檢測(cè)。

于患者出院當(dāng)日行PICC換藥、生理鹽水沖管，依據(jù)分組分別采用尿激酶或肝素封管，詳細(xì)記錄穿刺靜脈、穿刺時(shí)間、導(dǎo)管刻度、導(dǎo)管尖端的位置，并測(cè)量雙臂圍。對(duì)照組采用目前常規(guī)使用的導(dǎo)管維護(hù)方法，即每周來(lái)院沖封管2次；研究組使用尿激酶封管，2周后下次入院時(shí)再?zèng)_封管，出院時(shí)配備換藥包1～2個(gè)，經(jīng)示范指導(dǎo)后患者家屬可以自行或到附近醫(yī)院更換穿刺點(diǎn)敷貼。研究組患者再次入院行下一療程化療之前(2周后)檢查PICC導(dǎo)管情況，對(duì)照組每隔2周檢查1次，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲液或分泌物，回抽血5～8 mL做血培養(yǎng)，生理鹽水沖管觀察通暢度，如導(dǎo)管無(wú)異常情況即可使用。

研究人員每周至少2次有針對(duì)性地面詢或電話詢問(wèn)患者的情況，若出現(xiàn)發(fā)熱、穿刺點(diǎn)滲血滲液、穿刺側(cè)手臂腫脹疼痛以及導(dǎo)管內(nèi)回血等異常情況隨時(shí)來(lái)院檢查，給予指導(dǎo)或作相應(yīng)的處理。

當(dāng)輸注的液體滴速減慢或滴注停止，無(wú)法抽出靜脈回血或沖管有阻力即診斷為導(dǎo)管堵塞，如果既不能輸入液體、也不能抽出回血即判斷為完全堵塞，否則為部分堵塞。感染性并發(fā)癥包括穿刺點(diǎn)感染和靜脈炎。其診斷標(biāo)準(zhǔn)是：穿刺局部或沿著血管走行發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮溫升高，或沿血管走行出現(xiàn)紅色或褐色條紋，捫及呈條索狀硬結(jié)，或穿刺部位周?chē)つw呈蒼白色或暗紫色，或者穿刺點(diǎn)見(jiàn)膿性分泌物[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同一組內(nèi)封管前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 封管前后外周血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及DIC指標(biāo) 各組內(nèi)封管前后指標(biāo)、2組間指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 2組患者封管前后外周血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及DIC指標(biāo)的變化

組 別例數(shù)纖維蛋白原/(g·L-1)抗凝血酶Ⅲ/(ng·L-1)D-二聚體/(mg·L-1) 封管前封管2周封管前封管2周封管前封管2周研究組2862.9±0.93.0±1.4109.6±28.5110.6±30.20.5±0.10.5±0.2對(duì)照組2953.0±0.93.0±1.2110.7±34.3111.5±29.20.5±0.20.5±0.2

2.2 2組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較 2組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比較

注：1)與對(duì)照組比較P>0.05

2.3 2組感染性并發(fā)癥比較 2組血培養(yǎng)陽(yáng)性率、感染性并發(fā)癥率均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組感染性并發(fā)癥的比較

注：1)與對(duì)照組比較P>0.05

3 討 論

PICC導(dǎo)管是腫瘤患者全身化療給藥的最佳途徑，目前保持這一途徑通暢、防止導(dǎo)管堵塞的常規(guī)維護(hù)方式是肝素封管。肝素屬于抗凝血藥物，通過(guò)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，滅活絲氨酸蛋白酶，阻止凝血酶形成、抑制凝血酶活性和阻止血小板聚集功能而起到抗凝作用。遺憾的是采用肝素封管后每周需要2次沖管維護(hù)，否則導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率會(huì)大大增加。由于導(dǎo)管維護(hù)有潛在的較大風(fēng)險(xiǎn)，必須由具有執(zhí)照的專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施，這就意味著患者在出院后的化療間歇期必須多次往返醫(yī)院，在病人倍感不便的同時(shí)也增加了醫(yī)院的工作量。尿激酶是一種高效的血栓溶解劑，目前廣泛應(yīng)用于急性血栓患者的溶栓治療，在PICC中主要用于堵管后的再通，也有嘗試用于封管的報(bào)道，但樣本量偏少，結(jié)論缺乏說(shuō)服力。本課題在前期探索的基礎(chǔ)上對(duì)尿激酶封管的可行性、安全性進(jìn)行進(jìn)一步的探索。

3.1 采用尿激酶封管可以延長(zhǎng)導(dǎo)管維護(hù)的間隔期，不增加導(dǎo)管堵塞發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，采用尿激酶封管后2周的間隔時(shí)間內(nèi)不做任何維護(hù)，導(dǎo)管的通暢率仍維持在90%以上，與至少需要做2次維護(hù)的肝素封管法的效果相當(dāng)。導(dǎo)管堵塞主要由導(dǎo)管內(nèi)藥物沉積、栓子形成或?qū)Ч芗舛死w維蛋白帽形成所引發(fā)。使用尿激酶封管，可以通過(guò)溶解導(dǎo)管內(nèi)已形成的微小血栓或?qū)Ч芗舛说睦w維蛋白帽，從而保持導(dǎo)管通暢。Ray等[4]早在1999年就嘗試尿激酶封管，初步顯示了尿激酶封管的可行性。Solomon等[5]于2001年將尿激酶封管后的維護(hù)改為每2周沖管1次，尿激酶劑量改為5000 U加入生理鹽水2 mL(濃度2500 U/mL)，但是未能取得“預(yù)想結(jié)果”，認(rèn)為是由于2500 U/mL的尿激酶濃度“劑量不足”。由于既往研究并未給出一個(gè)相對(duì)確切的尿激酶預(yù)防堵管的“足夠”的參考劑量，后續(xù)研究無(wú)法實(shí)施。本課題組的前期探索表明，12.5萬(wàn)U尿激酶加入生理鹽水0.5 mL(濃度250 000 U/mL)封管是一個(gè)比較恰當(dāng)?shù)膭┝浚⒉桓蓴_患者的凝血功能[6]。本研究結(jié)果再次表明，只要?jiǎng)┝窟m宜、容量準(zhǔn)確，尿激酶可以用于PICC封管，可大大延長(zhǎng)導(dǎo)管維護(hù)的間隔時(shí)間，能夠保持整個(gè)化療間歇期間(2周)導(dǎo)管通暢。

3.2 采用尿激酶封管不增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生率 隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，發(fā)生導(dǎo)管源性感染的機(jī)會(huì)隨之增加。以往的研究證實(shí)，PICC相關(guān)性局部感染的發(fā)生率為8.18%，血行感染率為1.82%，導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生與患者的性別、年齡、導(dǎo)管類(lèi)型、選擇的靜脈、導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，而與導(dǎo)管留置時(shí)間有關(guān)[8]。筆者推測(cè)頻繁地沖管、封管無(wú)疑會(huì)增加感染的機(jī)會(huì)。采用尿激酶封管后大大延長(zhǎng)了維護(hù)的間隔時(shí)間，封管期內(nèi)無(wú)須沖管，不需更換肝素帽，PICC管腔始終處于密閉狀態(tài)，大大減少了細(xì)菌侵入的機(jī)會(huì)。本研究也顯示導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率較低，其中穿刺點(diǎn)局部感染率與血液感染率均只有1.05%，從數(shù)值上看要優(yōu)于以前的研究結(jié)果。

3.3 采用大劑量尿激酶封管不會(huì)影響患者的凝血功能 使用較大劑量尿激酶封管的另一個(gè)后顧之憂是可能存在對(duì)患者凝血功能的影響，從而導(dǎo)致出血等后果。本次研究中未發(fā)生出血、血腫等凝血功能障礙引起的并發(fā)癥，血小板計(jì)數(shù)、凝血功能及DIC指標(biāo)2組也無(wú)明顯差異。本研究中置入PICC導(dǎo)管長(zhǎng)度為45 cm，導(dǎo)管腔容量加肝素帽容量為0.39～0.41 mL，因此用尿激酶稀釋液0.5 mL注入導(dǎo)管內(nèi)，藥液基本存留于導(dǎo)管腔內(nèi)，進(jìn)入患者血循環(huán)內(nèi)的劑量是微乎其微的，不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生任何影響，可以安全使用。條件所限，本研究未對(duì)尿激酶的血藥濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

綜上所述，采用尿激酶封管可以達(dá)到肝素封管相同的效果，安全性也有保障，而導(dǎo)管的維護(hù)頻率由每周2次延長(zhǎng)到每2周1次，具有明顯優(yōu)勢(shì)，極大地方便了患者，值得臨床推廣使用。