多西他賽聯合順鉑治療原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌1例報告及文獻復習*

劉相良，趙穎華,2#，紀 偉,2，賈 琳，萬志強，趙宇光，陳 曉△，李 薇▲

(1.吉林大學第一醫院腫瘤中心,長春 130021，2.吉林大學臨床醫學院，長春 130021)

原發灶不明的淋巴結轉移癌在頭頸部惡性腫瘤中較常見。臨床上針對該疾病有較多的治療方法，且存在很多爭議。現吉林大學第一醫院腫瘤中心確診并獲得理想療效的1例原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌，現將診治情況報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，55歲，因自覺右側頸部腫脹1個月2013年7月25日就診于吉林大學第一醫院。查體表現右側頸部腫脹，頸部及鎖骨上窩可觸及多個腫大淋巴結，部分融合成團，界限不清，質較軟，活動度較差，壓痛陰性。行頸部淋巴結彩色多普勒超聲影像見右側鎖骨上窩處多個實質性不均勻長圓形低回聲腫物，內見少量細小鈣化斑塊，較大部分大小為17 mm×17 mm，邊界不清；左側鎖骨上窩處見多個大小不等橢圓形低回聲結節，較大部分大小為9 mm×7 mm，邊界清；右側頸中、下部及左側下頸部見多個大小不等橢圓形低回聲腫物，右側較大部分大小為31 mm×19 mm，左側較大部分大小為3 mm×3 mm，邊界尚清。頸部淋巴結穿刺活檢術見癌浸潤(圖1)，免疫組織化學結果(圖2)：CK(+)，CK20(+)，CK5/6(灶狀+)，CK7(+)，Ki-67(+90%)，villin(+)，P63(+灶狀)，TTF-1(散在+)，hep par-1(-)，免疫組織化學結果支持鱗腺癌。全身PET-CT雙側下頸部(右側為更明顯)、右側鎖骨上窩、縱隔(1R組)淋巴結增大伴代謝增高，見圖3。

圖1 患者頸部淋巴結穿刺活組織低倍鏡(A，×100)和高倍鏡(B，×200)下檢查結果(HE染色)

圖2 患者頸部淋巴結穿刺活組織TTF-1(A)、CK7(B)、CK5/6(C)標記物檢查結果(HE染色，×40)

右側頸部淋巴結轉移癌(鱗腺癌)診斷明確，但未見明確原發病灶。行多西他賽+順鉑方案化療，4個療程化療后患者行全身PET-CT檢查(圖4)，顯示原雙側下頸部、右側鎖骨上窩、縱隔(1R組)高代謝淋巴結基本消失，腫瘤活性基本受抑，評估為疾病穩定(SD)，化療期間有嘔吐癥狀。5個療程后行頸部淋巴結彩色多普勒超聲影像顯示雙側頸部均可見數枚大小不等的淋巴結回聲，右側頸根部一枚邊界不清，未見明確皮髓結構，其內似可見點樣強回聲，大小為16 mm×7 mm，其他淋巴結邊界和內部結構尚清；左側頸部較大部分大小為12 mm×4 mm。因嚴重胃腸反應，第6次化療給予單藥多西他賽，化療后腫物明顯縮小，腫脹消失。因原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌惡性程度高，為提高患者生存質量，轉入放射科進一步治療。應用小面罩行CT模擬定位，掃描上界為顱頂，下界至肺上界2 cm，層厚3 mm，定位過程順利，將圖像傳至治療計劃系統，勾畫靶區。以頸部淋巴引流區為臨床靶區體積(CTV)，外放1 cm為治療計劃靶體積(PTV)。擬給予Dt：50 Gy/25 f。勾畫OAR:腦干、脊髓等。并給予OAR限量。放療期間，白細胞稍有降低，射野范圍輕度色素沉著，給予金磊賽強，患者拒絕。放療50 Gy/2 Gy/25 f后，辦理出院。

圖3 全身PET-CT見雙側下頸部(右側為著)、右側鎖骨上窩、縱隔(1R組)淋巴結增大伴代謝增高

2 討 論

頸部淋巴結轉移癌在臨床比較常見。其原發灶絕大部分在頭頸部，尤以鼻咽癌和甲狀腺癌的轉移最為多見。其中鼻咽癌易轉移至咽后淋巴結，甲狀腺癌易轉移至頸中、鎖骨上和上縱隔淋巴結[1]。但經過各種臨床和輔助檢查，仍有2%～9%的患者無法找到原發灶[2]。原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌5%～10%來源于頭頸部，其中大多數為鱗癌[1,3]。根據2010年英國國家衛生與臨床優化研究所(NICE)公布的《原發灶不明轉移癌診治指南》，診斷原發灶不明的轉移癌可以分為3個階段：(1)進行全面的體格檢查和實驗室檢查，尋找疾病原發灶，其中包括血常規、尿常規、肝腎功能、血氣分析、X射線檢查、CT、內窺鏡檢查等。除此之外，還需進行腫瘤標志物的檢測。對于男性患者，需要檢測前列腺特異性抗原(PSA)，如果懷疑生殖細胞瘤，則需行睪丸超聲；對于女性腹膜病變或有腹水的患者需要檢查癌抗原125(CA125)；必要時還需檢測甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素(hCG)。若未找到原發灶，則初步診斷為暫時原發灶不明轉移癌。(2)對于暫時原發灶不明的轉移癌患者，在明確進一步檢查風險和獲益，并且征求患者意見后，考慮是否選擇核磁共振、PET-CT等技術做進一步檢查，如果仍然沒有查到原發灶，則確診為原發灶不明轉移癌。(3)對于確診為原發灶不明轉移癌患者處理方法包括：進行一系列腫瘤標志物和免疫組織化學檢查，懷疑有原發病灶的部位，可專門進行該學科會診。本例患者通過頸部淋巴結穿刺活檢見癌細胞，輔助免疫組織化學結果顯示CK(+)、CK20(+),提示腫瘤發生外周血轉移；CK5/6(+)、P63(+)提示鱗癌可能性大；TTF-1(+)提示腺癌可能性大。綜上分析，根據免疫組織化學及形態學結果診斷為鱗腺癌。全身PET-CT檢查后，只有頸部有明顯結節腫塊，其他部位未見原發灶，由此確診為原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌(鱗腺癌)。

根據《原發灶不明轉移癌診治指南》和相關文獻[2]，原發灶不明的轉移癌以手術治療為主，由于放療利用高劑量射線照射癌變的腫瘤，可殺死或破壞癌細胞，抑制它們的生長、繁殖和擴散。與化療不同的是，放療只會影響腫瘤及其周圍部位，不會影響全身；化療對于潛在的轉移病灶和已經發生臨床轉移的病灶發揮作用，因此臨床常選擇手術加放療或(和)化療的方法[4-5]。主要治療原則如下：(1)對于低分化癌、未分化癌及早期鱗癌，多數以放化療為主，之后對殘余病灶進行手術處理；(2)對于高分化癌，應首選手術處理，輔以放化療；(3)對于無法手術的患者，可以先進行放化療，待腫瘤明顯縮小后進行手術治療，如果手術治療較困難，也可選擇單純放化療。本例患者沒有選擇手術治療，因為其轉移灶過多且年齡較大，手術不易進行，首選放化療。但考慮到同步放化療產生不良反應較大，而且患者轉移灶較多，不適合放療。因此在化療消除或減小轉移灶和潛在轉移灶的基礎上，使用化療清除局部剩余病灶，從而在治療病灶的同時減少不良反應，提高患者生存率。

多西他賽通過加強微管聚合抑制微管解聚的方式，抑制腫瘤細胞有絲分裂，達到抑癌的作用[6]。順鉑可引起DNA鏈的交聯，從而抑制細胞有絲分裂，達到抗腫瘤作用[7]。多西他賽聯合順鉑作為頸部腫瘤基本治療方案在臨床取得顯著成效[8-10]。COLEVAS等[11]提出選擇多西他賽聯合順鉑治療頭頸部鱗癌可以增加患者生存期，在治療晚期惡性腫瘤方面具有療效高且不良反應小等優點。本例患者使用多西他賽聯合順鉑的方案進行化療6個療程后腫物明顯縮小，腫脹消失。由此可見多西他賽聯合順鉑治療原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌效果顯著。化療后，為進一步清除病灶，殷玉林等[12]對114例原發灶不明轉移癌患者治療后，建議對鱗癌患者放療(50 Gy)后行根治性頸清掃。本例患者放療劑量為50 Gy，以頸部淋巴引流區為CTV，外放1 cm為PTV，符合常規治療。

對于原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌患者，最理想的治療方法是找到原發灶[13]。本例患者淋巴結轉移灶位于鎖骨上、右頸中下、左頸下，根據淋巴循環引流方向，推斷原發灶可能來源于肺、食管、胃等胸腹腔臟器。對于患者預后，從轉移灶發生部位考慮，鎖骨上、中下頸部轉移灶多來自胸腹腔臟器，預后較差；從病理類型分析，腺癌預后較鱗癌差，該患者轉移灶中含有腺癌成分，提示預后較差。另一方面，即使對化療敏感的病灶在化療過程中細胞會發生變化，有的腫瘤細胞未受到致死損傷，營養和能量充足時，一段時間后，仍會生長，因此應囑咐患者定期復查，盡早治療復發病灶。原發灶不明的頸部淋巴結轉移癌在臨床上應該根據檢查結果，為患者制訂一套合理的治療方案。本例患者使用多西他賽聯合順鉑的化療方案，治療效果顯著且預后較好，不易復發和轉移。該病惡性程度高，進展快且預后差，為延長患者生存期，提高生存質量，本例患者化療后進行放療，治療效果較好。由此可見，多西他賽聯合順鉑在治療原發性不明的頸部淋巴結轉移癌中，起到舉足輕重的作用。