護理流程再造在預防骨科深靜脈血栓中的探索與實踐

李 蘭,王婷玉,丁 麗,賈 莉,陳 平

(重慶大學附屬腫瘤醫院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫院：1.婦瘤科；2.骨科 400030)

下肢深靜脈血栓(DVT)是指血液在下肢深靜脈系統內不正常凝結、堵塞，導致靜脈回流障礙的一種疾病；是骨科術后及長期臥床患者最嚴重的并發癥之一，如未及時發現和治療，可導致下肢功能喪失或致殘，嚴重者致肺栓塞[1]，危及患者生命。ANDREASSEN等[2]報道，全髖關節置換術后1周內進行雙下肢靜脈造影，深靜脈血栓的發生率為16%，但臨床并沒有覺察到深靜脈血栓的發生，約80%的深靜脈血栓是“沉默”的，癥狀難于察覺，70%以上的肺栓塞是在死亡后發現的。呂厚山等[3]報道，骨科關節置換術后深靜脈血栓形成的發生率在未預防組為30.8%(16/52)，預防組為11.8%(8/68)，在Caprini2010中，現患惡性腫瘤單因素為3分[4]，說明深靜脈血栓形成是可以預防的且惡性腫瘤患者更易發生。自20世紀80年代以來，英美等國家先后頒布了靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治指南[5-6]。我國也先后頒布了針對不同患者的VTE指南[7-9]。但目前各國醫院對VTE預防指南的依從性不高[10-13]，多數醫院缺乏靜脈血栓預防管理體系[14]。在臨床上對深靜脈血栓預防的認識水平、重視程度存在差異，沒有統一的預防深靜脈血栓的護理管理流程，致使在風險評估、措施落實和質量監控方面落實不到位。針對以上問題，筆者對原有流程進行分析、優化和再造，于2016年7月實施以來，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2017年6月本院骨科收治的入院時靜脈血栓風險評分(采用Caprini 2005評估表)3分及以上的164例骨與軟組織惡性腫瘤及轉移性骨腫瘤患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為干預組和對照組各82例。納入標準：入院時明確診斷為骨與軟組織惡性腫瘤或惡性腫瘤骨轉移；入院時預防血栓風險評分大于或等于3分；患者年齡大于或等于18歲且知情同意參加本研究者。排除標準：入院時預防血栓風險評分小于3分；入院時預防血栓風險評分大于或等分3分且既往有血栓病史、靜脈曲張、認知障礙者；不愿意出院前復查雙下肢血管彩超者。終止標準：研究期間因各種原因不能繼續配合完成干預工作者。其中，干預組2例分別于入院后第2天和第4天自動出院失訪，干預組80例，對照組82例。兩組均給予基本預防措施，如：術后抬高患肢、鼓勵患者床上非制動肢體主動活動，盡早下床、多飲水、戒煙戒酒、手術操作輕巧、規范下肢止血帶應用等。評分在3～4分時采用穿梯度壓力襪加間歇充氣壓力泵或低分子肝素預防，評分在5分及以上時采用穿梯度壓力襪加間歇充氣壓力泵加低分子肝素預防。

1.2研究方法

1.2.1評估分析原有流程，發現主要存在如下問題：流程不完善，缺乏培訓環節、無質量監控、記錄不完善；缺乏激勵機制，未進行持續質量改進；無專人進行質量監控，見圖1。

1.2.2科室成立深靜脈血栓防治管理小組 由科主任、護士長及業務骨干組成深靜脈血栓防治管理小組小組成員采取外出針對性培訓與自學相結合，然后對科內醫護人員進行深靜脈血栓的相關知識、風險評估、指南解讀、分級預防、深靜脈血栓、肺栓塞的識別和處理等專題培訓，將分級預防措施附于評估表后；擬定預防DVT護理質量檢查表。

圖1 再造前血栓防治護理流程

1.2.3設計新流程 管理小組在分析原有流程基礎上，結合醫院現有條件，應用護理程序的思維和方法，構建出新的DVT預防處理流程，見圖2。

圖2 再造后血栓防治護理流程

1.2.4實施新流程 新流程經過科室質控會充分討論后在科務會上向全體醫護人員講解實施流程。

1.2.5質量管理 每周由管理小組成員進行質量檢查，匯總后在科室質控會上討論，分析存在問題、原因，提出改進措施，進行持續質量改進，并將檢查結果與醫護人員績效考核掛鉤，每周一晨會上反饋、點評。

1.3觀察指標 住院期間有DVT癥狀者及時進行雙下肢血管彩超檢查，無癥狀者出院前1 d對兩組患者用彩色多普勒超聲檢查進行DVT診斷。由預防血栓管理小組護士在出院前1 d對患者進行DVT預防工作滿意度調查(自行設計滿意度調查表)。以兩組患者出院前1 d雙下肢血管彩超深靜脈血栓發生率、滿意度作為觀察指標。

2 結 果

2.1兩組患者在年齡、性別、疾病種類、是否手術、臥床時間、血栓評估最高分等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者血栓發生率、患者滿意度 82例對照組中發生下肢深靜脈血栓8例(9.76%)；干預組隨訪80例(失訪2例)，發生下肢深靜脈血栓1例(1.25%)，血栓發生率比較差異有統計學意義(χ2=4.081，P=0.043)。干預組出院滿意度(98.59±1.12)%，明顯高于對照組[(96.81±1.16)%]，比較差異有統計學意義(t=9.95,P=0.00)。

3 討 論

3.1再造后的血栓防治管理流程有效降低了DVT發生率 對照組對血栓風險評分大于或等于3分患者雖然也進行分級預防措施，但無專人進行督導檢查和質量監控，導致部分預防措施落實欠到位，如床上主動功能鍛煉量不足、患者不愿穿壓力梯度彈力襪，醫囑漏開間歇充氣壓力泵等，缺乏動態評估,觀察與記錄不完善，科室質控員未按標準進行預防的質量檢查，在護理督查過程中憑經驗和責任心，隨意性較大。對照組血栓風險小于3分者無專人監管，動態評估不及時，導致臥床時間大于或等于3 d、手術時間大于2 h、全身麻醉、石膏固定等風險因素增加后未及時采取物理及藥物預防措施。干預組專人按質量檢查標準進行督導檢查，職責明確，檢查有標準，明確了動態評估時機、臨床動態觀察與記錄內容，按照流程進行護理，減少了環節脫節和隨機性[15]。質控組成員定期進行質量分析，將存在問題和改進措施在每周一晨會上進行通報并將檢查結果與護士績效考核掛鉤。從專業和管理的角度規范了護理流程，通過PDCA循環式管理，定期檢查評價和建立反饋機制，達到了持續質量改進的目的。本研究結果顯示，深靜脈血栓發生率對照組為9.76%，干預組為1.25%，深靜脈血栓的發生率顯著減少。

3.2再造后的血栓防治管理流程提高了患者滿意度 再造后的流程對科內醫護人員進行系統培訓，護士將掌握的預防血栓知識在醫患溝通和健康教育時向患者進行淺顯易懂的講解，讓患者和家屬對深靜脈血栓的物理預防措施、抗凝藥物使用、血管超聲檢查等方面能理解和配合。出院患者滿意度調查問卷中講解血管超聲檢查、講解壓力梯度彈力襪、間歇充氣壓力泵、抗凝藥的作用、注意事項條目得分干預組顯著高于對照組；患者理解相關知識后能更好地配合各項分級預防措施的落實、主動進行康復鍛煉，使患者對調查問卷中康復和健康指導、總體評價條目得分干預組均高于對照組；對患者未掌握的血栓相關知識和措施落實不好者，護士也會因督導檢查的壓力和績效考核進行反復強調和認真實施，在主動巡視病房、觀察病情頻率等條目得分干預組也高于對照組；最滿意護士的提名人次對照組有6例次，干預組有38例次。本研究結果顯示，干預組與對照組患者滿意度比較有統計學意義，增強了患者和家屬對醫護人員的認同感，提高了患者的依從性和主動參與配合意識，和諧了醫患關系。

3.3成立預防DVT管理小組、定期督導檢查、持續質量改進是再造后流程的關鍵環節 再造后的流程，科室成立了由科主任、護士長和業務骨干組成的管理小組，擬定預防DVT護理質量檢查表，由管理小組成員每周按照質量標準檢查1次，重點是血栓風險動態評估及時性和準確性、措施落實是否到位、護士掌握血栓相關知識情況、血栓癥狀觀察及記錄、患者預防血栓知識和抗凝藥物知曉程度；對存在問題進行討論分析，提出改進措施，將檢查結果納入績效考核并在每周醫護晨會上講評，使護理人員高度重視該項護理工作，避免了原有流程中無人監管或監管無力，護士憑經驗和責任心進行該項工作的現象，使護士落實這項工作有流程、管理小組檢查有標準、分析問題有數據、改進工作有依據；有科主任、護士長的參與，使該項工作在人、財、物方面得到及時落實的有力保障。

3.4再造后的流程有利于提升專科護理水平 目前國內由于受學歷、培訓、考試等條件的限制，專科護士尚未得到普及[16]。在2016年初對科內護士分批進行針對性培訓，內容包括深靜脈血栓形成概論、發病機制、流行病學與臨床表現、分級預防措施、《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》、風險評估、診斷、治療與護理、相關設備使用等，并通過護理查房、個案討論、晨間抽問等形式進行操作示范、考核，掌握了預防DVT相關知識、觀察重點，熟悉了VTE預防措施、PTE應急處理。本研究干預組與對照組共發生DVT9例，醫護人員通過預防深靜脈血栓相關培訓，增強了護士預防DVT風險意識，能早期識別和發現并給予積極處理，沒有1例有肺栓塞的表現，在一定程度上提升了優質護理服務的內涵和專科護理水平。

3.5流程再造是一個動態、漸進、持續改進的過程 流程再造理論是由美國管理學家HAMMER于20世紀90年代提出，是指對企業流程進行基本的再思考和再設計,以期取得在成本、質量、服務、速度等關鍵績效上重大的改進。在臨床工作中，護理工作流程直接影響到患者的治療效果和對醫療過程的滿意度[16]。流程再造不僅是對原有流程的重新組合，更重要的是流程的更新、優化，通過流程再造，規范護理行為，提高工作效率[17]。本科室再造后的預防深靜脈血栓管理流程內容較為完善，邏輯合理，有效降低了DVT發生率，有一定借鑒意義。通過管理小組的總結分析再造后的流程，認為對護理人員全面培訓、及時動態評估、專人定期督導檢查、質量納入績效考核是減少DVT發生的重點環節，但該流程出院前進行雙下肢血管彩超，對患者也增加了一些經濟負擔。

流程再造是一個動態、持續改進的過程，在運行過程中，護理管理者還要善于發現問題，不斷從人、財、物、信息、時間方面進行流程再造。