ICU患者身體約束評估工具的研究進展*

崔念奇，周世群 綜述，甘秀妮△ 審校

(1.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院護理部 400010；2.重慶醫(yī)科大學第二臨床學院 400010)

約束是干預患者作出某種決定或限制其身體自由活動的行為，是由于各種原因通過物理或藥物方法對患者的約束[1]。身體約束作為重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)常見的一種保護性措施[2]，其最主要目的是保證患者安全[3]，防止煩躁或譫妄患者發(fā)生非計劃性拔管[4]。隨著研究的深入，身體約束給患者帶來諸多的生理[5]與心理[6]的負性影響，美國[7]、英國[8]、澳大利亞[1]都相繼發(fā)布身體約束指南，要求減少身體約束，盡早解除約束。我國雖沒有相關指南，但《護理敏感質量指標實用手冊》[9]同樣指出應降低約束具的使用率。

澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)于2017年1月更新的身體約束標準，其中實施身體約束的管理中指出：開始約束前必須進行評估和決策[1]。2016年美國一項基于循證醫(yī)學的身體約束指南同樣指出，為患者進行身體約束前需對患者的生理、心理以及周圍環(huán)境進行評估[10]。我國身體約束的評估與決策主要基于護理人員的臨床經(jīng)驗及工作強度等因素[11]。用一定的評估工具來衡量患者是否有使用身體約束的指征，可以降低約束具的使用率[12]。目前國內外關于身體約束評估工具的研究尚不多見，其主要工具有：治療干預計劃(treatment interference protocol，TIP)[13]，ICU身體約束決策輪級等級[14]，ICU住院患者身體約束量表[15]。本文旨在總結目前國內外現(xiàn)有的ICU患者身體約束評估工具及其應用情況，以期為我國重癥監(jiān)護病房對患者進行身體約束評估提供相關參考依據(jù)，現(xiàn)綜述如下。

1 TIP治療干預計劃

2003年學者VANCE等[13]在俄亥俄州東北部一家創(chuàng)傷中心的ICU開展了一項名為“治療干預計劃”的試點研究，該研究所在的ICU設有8張床位，共納入90例患者。在VANCE對于身體約束的評估中，對于患者意識及定向力的評估最為重要，這與HAPP[16]的研究觀點一致。TIP治療干預計劃(圖1)，首先對患者的意識及定向力情況進行評估，若符合一級中的情況(病理性或治療性肌無力、病理性或治療性肌無力、清醒或定向力正常、由護士或家屬持續(xù)監(jiān)護中)，則不采取身體約束；若不符合則進行二級及三級內容評估，即評估患者目前正在使用設備或接受的治療是否危及生命，若非危及生命(外周靜脈導管、鼻胃管、尿管、心電監(jiān)護導聯(lián)、氧氣面罩/鼻導管、經(jīng)皮胃造瘺管、引流管、敷料、氧飽和度探頭、血壓計袖袋、肛管/肛袋)，屬于二級，繼續(xù)評估患者意識情況，若患者意識清醒和定向力正常則不使用身體約束；若患者意識模糊，定向力障礙或不合作則嘗試使用其他替代約束方法，若替代方法無效則使用身體約束。若危及生命(顱內壓監(jiān)測或腦室引流管、肺動脈導管、動脈導管、中心靜脈管、主動脈內球囊反搏、機械通氣、胸腔引流管、臨時起搏器、三腔二囊管、恥骨上膀胱造瘺管、靜脈滴注維持血流動力學穩(wěn)定的藥物)，屬于三級，若患者此時符合一級情況，則不使用身體約束，若不符合則使用身體約束。

但VANCE等[13]特別指出，對于重癥患者某些看似非危及生命的設備一旦中斷則會危及患者生命，例如食管胃底靜脈曲張的患者若插有鼻胃管，由于發(fā)生非計劃性拔管對這類患者危險極大，故此時插有鼻胃管的患者評估等級屬于三級而非二級。通過TIP治療干預計劃的實施，不恰當?shù)纳眢w約束使用率由67%下降到31%，但是差異無統(tǒng)計學意義。通過臨床護士的調查，100%的護士認為該工具對于身體約束使用的臨床決策判斷十分有幫助[13]。

TIP干預治療計劃為臨床護士對患者進行身體約束評估提供了一項具體的評估工具，在一定程度上有助于提高身體約束使用的科學合理性。其約束決策中提出的在使用身體約束之前應用替代約束的措施與文獻[17-18]觀點一致。當患者處于家屬或護士的持續(xù)監(jiān)護中時，不使用身體約束，提示家屬和醫(yī)務人員應該在有條件的情況下多給患者陪伴，減輕患者不適感，進而減少約束帶的使用[19]。但該研究屬于試點研究，研究的規(guī)模及納入的樣本量較小，同時研究者未對構建該工具的過程進行詳細的闡述，故該工具對于評估身體約束使用的合理性有待進一步研究。

圖1 TIP干預治療計劃

2 ICU身體約束決策輪級等級

2006年HURLOCK-CHOROSTECKI等[14]在加拿大安大略省倫敦市圣約瑟夫醫(yī)院開展基于患者約束最小化原則的“Knot-So-Fast”的培訓計劃以降低ICU患者身體約束使用率。該培訓計劃針對目前臨床護士為身體約束使用主要決策者[20]，但缺乏對身體約束正確認知的現(xiàn)狀[21-22]，通過科室授課以及郵箱發(fā)送相關課程等方式對臨床護士進行身體約束知識培訓，培訓結束進行理論考核。“Knot-So-Fast”培訓計劃其中一個環(huán)節(jié)是對于“ICU Restraint Decision Wheel and Levels”即ICU身體約束決策輪級等級的使用(圖2)，該工具由內向外的4個同心圓組成，分別代表行為等級、設施等級、獨立等級以及約束等級。評估順序由內向外，當行為、設施、獨立等級都對應身體約束選項時才使用身體約束，否則不約束或使用其他替代約束方法。其中行為等級分為3級，Ⅰ級包括昏迷、癱瘓、意識清醒及定向力正常、持續(xù)監(jiān)護；Ⅱ級包括意識模糊、定向力障礙、輕度煩躁；Ⅲ級包括煩躁和不合作。設施等級分為2級，Ⅰ級包括外周靜脈輸液、鼻胃管、導尿管、監(jiān)護導聯(lián)、氧氣面罩或鼻導管、引流管、敷料、氧飽和度探頭、血壓計袖帶、肛管或肛袋、動脈導管；Ⅱ級包括顱內壓監(jiān)測或腦室引流管、肺動脈導管、中心靜脈導管、主動脈球囊反搏、機械通氣、胸腔引流管、臨時起搏器、三腔二囊管、恥骨上膀胱造瘺管、靜脈滴注維持血流動力學穩(wěn)定的藥物。獨立等級分為3級，Ⅰ級包括能坐在椅子上、能負重、能平穩(wěn)行走；Ⅱ級包括不能穩(wěn)坐在椅子上、能負重、步態(tài)不穩(wěn)或不熟悉輔助裝置、心動過緩、頭暈目眩；Ⅲ級包括不能負重、不穩(wěn)定性骨折、神經(jīng)性肌無力、生命體征不平穩(wěn)。約束等級分為約束、其他替代約束方法和不約束3級。其他替代約束方法包括：為患者提供一個安靜的、舒適的環(huán)境；增加幫助患者進行時間、空間的定向，此方法對于麻醉蘇醒期的患者尤為重要；將管道等設備移到患者的視野之外(將胃管固定于前額，微量泵放到患者身后)；適量活動，提供讓患者抓在手里的物品；親屬及朋友的床旁照護，并指導其輕聲講話及觸摸；鼓勵交流，若患者不能發(fā)聲則使用書寫板；評估并緩解患者的疼痛及焦慮；確保患者的舒適度包括體位及溫度；夜間使用眼罩及耳塞；做任何操作之前對患者進行解釋說明；對患者的行為進行評估，確定其發(fā)生原因；積極撤管，減少患者的不適。通過對臨床護士進行調查，62%的護士認為該工具對于身體約束使用的臨床決策有幫助[14]。

圖2 身體約束決策輪級等級

HEVENER等[23]在2012-2013年運用ICU身體約束決策輪級等級在加利福尼亞大學的戴維斯醫(yī)學中心ICU的8個單間病房進行研究。結果顯示，2013年身體約束使用率較2012年下降了32%，未實施身體約束的患者未發(fā)生非計劃性拔管及相關治療中斷的不良事件。國內少見該工具的漢化版本及相關報道，但我國學者宋秀嬋等[12]運用該工具與“約束護理單”[24]對ICU患者進行評估后使用身體約束，結果表明，身體約束決策輪級等級組身體約束使用率明顯低于 “約束護理單”組，差異有統(tǒng)計學意義，同時兩組的非計劃性拔管發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

ICU身體約束決策輪級等級與VANCE的TIP治療干預計劃有相似之處，均為臨床護士進行身體約束評估提供具體評估工具，但其對于使用后的效果未進行深入探討，所提出的替代身體約束方法未得到相關的研究證實，是否可以作為臨床上對于身體約束的替代方法有待進一步研究。

表1 ICU住院患者身體約束量表

3 ICU住院患者身體約束量表

我國學者楊晶等[15]于2013年1月至2014年7月運用自制的身體約束評估量表(表1，圖3)對大連市人民醫(yī)院ICU 448例患者進行研究。該量表包括評估量表及記錄表。評估內容包括MASS評分、肌力分級評分、導管危險等級評分3個方面，每項得分之和大于或等于17分采取完全約束即維持機體功能位；12～16分采取預防性約束即肢體可活動但無法觸碰導管及跨越床欄；9～11分給予間斷性約束即當護士不在床旁及患者主動要求時給予約束；評分小于或等于8分或當患者昏迷，肌力小于等于1分不采取身體約束。記錄表用于對評估結果、評估等級以及實施結果等內容的記錄。通過對臨床護士培訓、將評估指標納入護理質量考核范疇等措施，試驗組身體約束率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義。同時試驗組患者在約束部分皮膚受損情況、約束肢體腫脹、約束肢體未處于功能位、非計劃性拔管發(fā)生率明顯低于對照組，患者滿意度方面高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[15]。

圖3 ICU住院患者身體約束量表樣表圖

將身體約束率納入護理敏感質量指標，有助于對身體約束進行質量管理[25-26]。該評估量表對約束具的合理化使用提供了依據(jù)，但該量表未對評估內容中條目的構建來源及不同等級劃分依據(jù)給予說明，未對量表的信效度進行檢驗，故該量表評估結果的準確性和穩(wěn)定性有待于進一步研究。

綜上所述，應對ICU患者進行合理評估以確定患者是否適宜使用身體約束，合理評估可降低ICU患者身體約束使用率且不增加其非計劃拔管的發(fā)生率。在降低身體約束的實踐中，應加強對臨床護士培訓，并將身體約束率納入科室護理質量考核范疇。目前對于替代身體約束方法研究沒有得到相關高質量研究證實。國內外雖存在相關ICU患者身體約束評估工具，但均未對其信效度進行檢測；同時國外身體約束評估工具是否適合我國臨床使用有待進一步研究。在今后的研究中，應進一步對身體約束評估進行研究，形成信效度較高的ICU患者身體約束評估量表，為我國ICU住院患者的身體約束評估提供科學依據(jù)。