胎膜早破孕婦發生胎盤組織學絨毛膜羊膜炎的臨床危險因素分析

鐘其梅，王 嵐，陳 真，梅玲蔚，李浩然

(重慶市婦幼保健院產科，重慶 401147)

絨毛膜羊膜炎(CAM)指病原體感染胎盤的絨毛膜羊膜和蛻膜而產生的炎癥，與胎膜早破(PROM)的發生存在密切關聯，對孕產婦妊娠結局有很大影響[1]。根據有無感染的臨床表現，CAM分為臨床絨毛膜羊膜炎和組織學絨毛膜羊膜炎(HCA)。由于CAM的臨床征象常出現在宮內感染的晚期，HCA的診斷率明顯高于臨床絨毛膜羊膜炎。目前HCA患者因臨床診斷方法的局限，不能得到早期識別，可能嚴重危害孕婦及子代的健康[2-3]。本研究分析胎膜早破孕婦中發生HCA的危險因素，為HCA的早期診治提供臨床依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月1日至2015年9月30日在本院因胎膜早破住院并進行分娩的病例共2 964例。納入標準：(1)發生PROM后入院治療；(2)入院后抽取靜脈血檢查WBC及CRP水平；(3)入院后采取期待治療方案；(4)在分娩后對胎盤、胎膜、臍帶行病理檢查。排除標準：(1)入院時已進入產程；(2)合并其他妊娠期疾病或并發癥；(3)分娩前已被診斷為臨床絨毛膜羊膜炎；(4)病例資料的信息不全、記錄模糊或不完整。最終納入未足月胎膜早破(PPROM)組270例，足月胎膜早破(TPROM)組419例，總計689例。

1.2方法

1.2.1研究分組 根據胎膜早破類型分為：PPROM組和TPROM組；每組進一步根據胎盤的病理檢查結果分為2個亞組：HCA組和非HCA組。

1.2.2資料收集 (1)患者基本臨床資料：年齡、孕產次、發生胎膜早破孕周、分娩孕周、胎膜早破潛伏時間；(2)實驗室檢查結果：外周血WBC、CRP水平，對PPROM孕婦統計發生胎膜早破后小于或等于8 h、>8～24 h、>24～48 h、>48 h的實驗室檢查結果，對TPROM孕婦統計發生胎膜早破后小于或等于8 h和大于8 h的實驗室檢查結果；(3)病理檢查結果：孕婦分娩后胎盤、胎膜及臍帶的病理檢查結果。

1.2.3診斷標準 (1)HCA的病理診斷：中性粒細胞浸潤絨毛膜、羊膜、蛻膜或臍帶中任意一組織；(2)胎膜早破潛伏時間：破膜到分娩的間隔時間；(3)胎膜早破：PPROM為臨產前胎膜破裂發生在孕20～37周；TPROM為臨產前胎膜破裂發生在孕37周后。

2 結 果

2.1研究資料基本信息的比較 HCA在PPROM孕婦中的發生率高于TPROM孕婦。在PPROM組中，HCA孕婦的產次、胎膜早破潛伏時間均高于非HCA孕婦，HCA孕婦的分娩孕周則低于非HCA孕婦。在TPROM組中，HCA孕婦的胎膜早破潛伏時間高于非HCA孕婦，HCA孕婦發生胎膜早破的孕周低于非HCA孕婦。見表1。

2.2HCA的發生與各時期實驗室檢查結果的關系 PPROM孕婦中，HCA組在發生胎膜早破小于或等于8 h、>8～24 h、>24～48 h的CRP水平明顯高于非HCA組；HCA組發生胎膜早破大于8～24 h、>24～48 h、>48 h時WBC計數也明顯高于非HCA組，差異具有統計學意義(P<0.05)。TPROM孕婦中，HCA組在發生胎膜早破小于或等于8 h時WBC計數明顯高于非HCA組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 臨床研究資料基本信息比較

表2 PPROM和TPROM孕婦中HCA組與非HCA組間不同時期的實驗室檢查結果比較

表3 PPROM孕婦及TPROM孕婦發生HCA危險因素的Logistic回歸分析

2.3發生HCA的危險因素分析 以HCA的發生情況為因變量，把差異有統計學意義的相關危險因素作為自變量，分別對PPROM孕婦及TPROM孕婦的兩組病例資料進行多因素Logistic回歸分析。結果在PPROM孕婦中，胎膜早破潛伏時間、發生胎膜早破小于或等于8 h時CRP>8 mg/L是HCA發生的危險因素。在TPROM孕婦中，胎膜早破潛伏時間、發生胎膜早破小于或等于8 h時WBC>15×109/L是HCA發生的危險因素。見表3。

3 討 論

CAM可導致孕婦胎膜早剝、剖宮產率升高[4]，增加產褥期感染、產后出血等風險[5]，且與圍產期缺氧、新生兒肺炎、早發型新生兒敗血癥等不良妊娠結局存在密切關聯[6-8]，對母子健康造成嚴重影響。近年來由于產科臨床診療水平的提高，臨床CAM的患者通常能夠被及時識別，并接受早期干預治療[9]。對無典型臨床癥狀的孕婦，在分娩前進行HCA診斷則需要對羊水及臍血進行化驗，但獲取羊水、臍血均為有創性操作，對臨床技術要求較高，且反復多次的操作可以增加宮內感染、感染擴散甚至誘發早產等風險[10]，患者接受度差，故HCA患者通常不能得到早期及時的診斷和治療。

有學者認為產婦發生HCA與發生胎膜早破相互影響，互為因果[11]。可能的機制在于HCA可損害胎膜的局部結構及防御功能，在出現羊膜腔壓力增高、胎膜受力不均等誘因時則發生胎膜破裂；在胎膜早破發生后，生殖道上行感染的風險增加，可能導致HCA的發生，而隨著破膜時間延長，還可引起臨床CAM[12]。HCA的發生情況較臨床CAM更為普遍，LAHRA等[13]對3 928例早產孕婦進行回顧性分析發現HCA的發生率約為臨床CAM的2～3倍。而在胎膜早破孕婦中，HCA的發病率可達到30%～70%[2,14]。本研究結果顯示，在胎膜早破孕婦中HCA的發生率為24.96%，其中PPROM孕婦的HCA發生率(28.15%)高于TPROM的孕婦(22.91%)。提示在臨床中已發生PPROM的孕婦繼發HCA的風險更大，產科醫生需要加強對該類孕婦的監護和管理。

目前認為對于經陰道分娩的孕婦，隨著產次的增加，宮頸內口松弛明顯，可造成胎膜受力不均，引起胎膜早破的發生。在本研究中孕婦的產次在各組中的HCA與非HCA病例間存在顯著差異，但Logistic分析提示產次不是孕婦發生HCA的危險因素。可能由于剖宮產孕婦在研究對象中占一定比例，故產次的數量并不能完全地反映孕婦宮頸內口的松弛狀態，造成了假陰性結果，有待于后續開展更大樣本量的臨床研究加以證實。

有研究發現，較長的胎膜早破潛伏時間加大了病原微生物上行性感染的機會，增加了HCA的發生風險[1]。本次研究發現，在PPROM孕婦及TPROM孕婦中，胎膜早破潛伏時間是HCA發生的危險因素(OR=1.719、1.446)，與上述研究的結論類似。在兩組孕婦中，HCA患者發生胎膜早破時的孕周更小，可能與較小孕周孕婦及其家屬保胎意愿更強烈，有較長的胎膜早破潛伏時間有關。

CRP對于PPROM孕婦中發生CAM的預測作用受到學術界的廣泛關注[15]。王偉偉等[16]收集PPROM孕婦的血清CRP及孕周數據構建了預測CAM發生的數學模型，結果提示該模型具有較好的預測診斷價值。黃水萍等[17]對100例胎膜早破孕婦進行回顧性研究發現，胎膜早破并發CAM患者中WBC計數明顯升高。但既往有關CAM的研究鮮有對孕婦發生胎膜早破后不同時期的血清CRP水平及WBC計數進行比較的。本研究發現，在孕婦發生胎膜早破后的不同時期，CRP水平和WBC計數在HCA組與非HCA組孕婦中存在一定差異。在PPROM孕婦發生胎膜早破的前48 h內，HCA組的CRP水平均顯著高于非HCA組，危險因素的分析結果表明在發生胎膜早破小于或等于8 h時CRP>8 mg/L是發生HCA的危險因素(OR=2.582)。推測是因為本院對于PPROM患者積極的預防性抗感染治療，在早期即有效地控制了宮內感染，故HCA孕婦僅早期的CRP水平升高明顯。同時，PPROM孕婦中宮內炎癥的發生更傾向于出現在破膜早破發生后。另一方面，由于WBC計數的升高通常與炎性反應的發生之間存在較長的時間間隔，可以解釋PPROM患者各時期WBC計數的升高都不是HCA發生的危險因素。而在TPROM孕婦發生胎膜早破的小于或等于8 h時，WBC>15×109/L是發生HCA的危險因素(OR=1.711)，并且早期CRP水平在HCA組與非HCA組中無顯著差異，則提示宮內炎癥更可能出現在破膜早破發生之前。

該發現在一定程度上反映出PPROM孕婦與TPROM孕婦發生HCA的病因機制可能不同。推測原因在于TPROM孕婦中宮內感染常常出現在胎膜早破前，即胎膜早破由宮內感染引起，由于炎癥開始的時間較早，且為陰性感染可能性較大，故CRP水平已趨向于正常，但WBC水平尚未完全恢復正常。而PPROM孕婦出現宮內感染的時間與胎膜早破時間較為接近，或者由胎膜早破繼發宮內感染，故早期的CRP水平出現異常變化。

近年來已有很多研究報道了各種血清標志物運用于對HCA發生的預測作用，如白細胞介素、腫瘤壞死因子、金屬蛋白酶、熱休克蛋白等[18-21]，但測定相關血清標志物的水平并未在產科臨床中作為常規檢查，且其對實驗室檢驗技術有一定要求，在臨床推廣中尚有困難。本研究發現，CRP和WBC作為常規的、具有較高檢查普及度的感染相關血清學標志物，有助于對胎膜早破患者發生HCA風險的評估。產科醫生在對胎膜早破孕婦進行管理的過程中，應及時檢測患者CRP水平及WBC計數，并在不同時間點對兩者水平變化進行動態監測。孕婦發生胎膜早破后各時間段的CRP水平和WBC計數對HCA發生的具體預測作用需要后續研究的進一步探討。同時，本項研究還提示在對不同類型的胎膜早破孕婦的臨床治療中，可針對性選取不同的處理方案：PPROM孕婦若在破膜早期出現CRP水平的異常，則需警惕HCA發生的可能，即便未出現明顯感染臨床癥狀，應積極進行預防性抗感染治療；TPROM孕婦若在破膜早期出現WBC計數過高，同樣需要積極的預防性抗感染治療。