基于紅外熱成像技術的Physio Touch治療TKA術后近期療效觀察*

許光明，許學猛，劉文剛,盧巖巖,陳國材

(1.廣州中醫藥大學 510405;2.廣東省第二中醫院骨傷一科,廣州 510095)

全膝關節置換(TKA)是治療晚期膝骨關節炎(KOA)最有效的方法，可以明顯改善膝關節活動度，提高生活質量[1-3]。疼痛、腫脹、關節活動受限等是TKA術后常見并發癥[4]，嚴重的可危及生命。因此，術后并發癥的防治顯得尤為重要。Physio Touch(淋巴引流技術治療儀)主要是以真空原理為基礎，通過控制工作時的負壓吸引、持續性地振動及脈沖時間而產生定向定量的作用，增加淋巴管與淋巴結的重吸收功能，促進靜脈和淋巴回流的一種方法。相關臨床試驗表明，這種技術可以減輕術后疼痛、腫脹等癥狀，促進術后早期功能康復[5]。紅外熱像技術已經廣泛應用于臨床診治中，并取得令人滿意的結果。本院骨傷一科根據KOA患者手術前后紅外線熱像圖變化對比臨床癥狀改善程度，發現紅外線熱成像技術可以為臨床提供新的評價方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1-12月在廣東省第二中醫院骨傷一科行全膝關節置換術患者60例。納入標準：患者均符合膝骨關節炎診斷標準，初次行TKA；生命體征穩定，意識清楚，能積極配合康復鍛煉；知情同意參與本研究。排除標準：膝關節周圍肌肉癱瘓；膝關節已長時間融合功能位，沒有疼痛和畸形等癥狀；合并血液、免疫系統疾病，或貧血不能耐受手術者；無法配合康復訓練者；術后并發感染、深靜脈血栓者。分為試驗組和對照組，每組均為30例。本研究經醫院倫理委員會審核并通過。兩組患者年齡、性別、手術時間、BMI等基本資料比較差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組TKA患者的一般資料比較

1.2方法

1.2.1手術方法 (1)麻醉成功后，取仰臥位，常規消毒鋪巾，上止血帶。(2)取膝前正中切口，長約15 cm，從髕骨內側進入關節，切除部分髕上囊滑膜、部分髕下脂肪墊及內外側半月板，切除后交叉韌帶，松解軟組織及清除骨贅。(3)脛骨截骨采用髓外定位系統，截骨厚度外側脛骨平臺約10 mm厚，保持截骨面約7°的后傾角，選擇1號假體。股骨關節面切除采用髓內定位系統，截骨時保持外翻6°截骨。(4)松解內側副韌帶及后方關節囊，左下肢力線正常，安裝試模。(5)脈沖沖洗，予消炎鎮痛液混合液50 mL注射術區。(6)調骨水泥，安裝股骨假體及墊片，待骨水泥完全凝固后松止血帶，徹底止血，骨面滲血予以骨蠟止血，檢查膝關節穩定性。(7)予以沖洗，縫合，無菌敷料外敷術口，彈力繃帶加壓包扎術區，術畢。

1.2.2術后處理

1.2.2.1共同處理 兩組患者按骨科術后常規處理。術后常規使用抗生素、鎮痛處理，每日術口無菌換藥，保持術口干爽整潔。常規康復訓練包括：術后第1天起，指導患者股四頭肌等長收縮訓練、膝關節屈曲訓練、逐步由不負重到負重下地行走訓練等，配合持續被動訓練(CPM)功能鍛煉，促進康復。

1.2.2.2分組處理 術后第1天開始，試驗組在常規康復訓練的基礎上增加Physio Touch技術，具體操作方法為:患者平臥于病床，保持放松狀態，選用最小號的接觸頭，將壓力值調在80 mm Hg，每天1次，每次30 min，從腹股溝淋巴結、大腿前后內外側、膝后淋巴結、小腿前后內外側、跟腱、足背淋巴管、趾縫，避免直接碰觸術口，以免造成疼痛、感染等，治療后常規換藥消毒并蓋好敷料。

1.2.3觀察指標

1.2.3.1溫度 通過采用MTI-Economy-2013B醫用紅外熱像儀(上海維恩偉業)，空間分辨率1.2 mrad，測溫范圍0～50 ℃，精確到0.01 ℃。檢查在無空氣對流、無陽光直接照射的屏蔽室內進行，室溫25 ℃左右，相對濕度40%～60%，充分暴露雙側下肢，距紅外攝像機鏡頭2.5 m，靜坐20 min后采集靜息狀態下的紅外熱成像圖。觀察溫度的變化，體溫數字結果主要用于定量分析，記錄患者術后第3、7、10、14天紅外熱像圖特定區域(以術口為中心上下左右旁各開2 cm區域)的平均溫度數值。

1.2.3.2大腿周徑 用軟尺測量并記錄兩組患膝術后第3、7、10、14天治療前后患肢髕上10 cm腿圍，并以與健膝差值比較評估患肢腫脹程度。

1.2.3.3疼痛評分 用視覺模擬評分(VAS評分),滿分10分，0分為無痛，3分以下為有輕微的疼痛但能忍受，4～6分為疼痛并影響睡眠但尚能忍受，7～10分為有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。每日用VAS評分評估患者疼痛情況。本研究記錄兩組患者術后第3、7、10、14天的VAS評分。

1.2.3.4膝關節屈伸活動度的評定 患者取平臥位，使用量角器測量，將量角器的軸心和股骨外側骼對準，兩個臂分別與股骨縱軸和脛骨縱軸一致，測量膝關節最大伸直到最大屈曲的角度，以此反映患者膝關節的屈伸功能。本研究記錄兩組患者術后第3、7、10、14天的關節活動度。

1.2.3.5并發癥 觀察兩組患者術前2 d和術后第14天雙下肢靜脈彩超結果及術后第14天術口有無出血、感染、延遲愈合等癥狀。

2 結 果

2.1術區溫度變化 術前兩組患者膝關節術口溫度結果比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后兩組患者膝關節術口溫度指標均較術前上升，與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)；且試驗組的溫度較對照組稍低，術后兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05) ，見表2及圖1。

表2 兩組膝關節術口溫度比較℃)

a:P<0.05,與對照組比較

表3 兩組患髕上10 cm腿圍差值結果比較

a:P<0.05,與對照組比較

表4 兩組VAS評分結果比較分)

a:P<0.05,與對照組比較

表5 兩組膝關節屈伸功能結果比較

a:P<0.05,與對照組比較

a為試驗組患者，女，62歲；b為對照組患者，女，61歲；紅色代表高溫區，藍色代表低溫區；a1、b1為術后第3天紅外熱像圖，顯示a1左側術口紅色區域明顯較b1少；a2、b2為術后第7天紅外熱像圖，顯示a2左側術口區域顏色較b2顏色淺，即溫度較低；a3、b3為術后第10天紅外熱像圖，顯示兩例患者術口區域溫度較前降低；a4、b4為術后第14天紅外熱像圖，顯示a4術口區域皮膚溫度無明顯高溫區域，但b4術口高溫區域仍較多

圖1術后第3、7、10、14天兩組患者膝關節紅外熱像圖

2.2腫脹程度 術后第3、7、10天，試驗組患肢髕上10 cm腿圍差值較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后第14天兩組患者患肢髕上10 cm腿圍差值差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2.3疼痛評估 術前兩組患者VAS評分結果比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；術后試驗組患者VAS評分較對照組低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.4屈伸功能 術前2 d及術后第3天兩組患者患肢膝關節屈伸功能差異無統計學意義(P>0.05)；術后第7、10、14天，試驗組膝關節屈伸度較對照組增加明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

2.5不良反應發生率 觀察兩組患者術前2 d和術后第14天行雙下肢靜脈彩超結果均未發現深靜脈血栓；術后第14天術口未見出血、感染、延遲愈合等癥狀，差異無統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

膝骨關節炎是全球范圍內中老年人常見的膝關節退行性疾病，嚴重影響了患者生活質量[6]。對于嚴重膝骨關節炎的患者，TKA是當前公認的最直接有效的治療方法[7]。隨著快優康復理念的推廣，不斷完善圍術期及術后的管理大大提高了手術療效及患者滿意度。TKA術后早期腫脹與廣泛軟組織及骨頭損傷刺激、術后早期隱性失血、自身BMI指數、止血帶的使用等有關[8]。腫脹會阻礙血液循環，延緩術口的愈合，影響術后的康復功能鍛煉，也會提高靜脈血栓的發生率。1932年法國物理治療師EMIL等發明了徒手淋巴引流技術，通過手法按摩促進淋巴回流，其意義在于回收組織液中的蛋白質及其他物質[9]。而Physio Touch技術通過負性壓力牽拉皮膚及淺表組織，帶動纖維細絲及毛細淋巴管，同時深層組織結構的伸展也為靜脈回流和淋巴回流提供了更廣闊的空間，增加淋巴管與淋巴結的重吸收功能[10]。徐道明等[11]通過徒手淋巴引流技術(MLDT)治療模擬老鼠的術后軟組織損傷，能明顯改善術后的腫脹程度及降低腫瘤壞死因子α的水平。田瑞瑞等[12]通過早期給予MLDT治療50例TKA術后患者，發現能降低VAS評分，改善關節活動度及加快消腫的速度。本研究中，術后第3、7、10、14天試驗組患肢VAS評分、膝部術口溫度等較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)；術后出現膝關節體表溫度升高，這與機體的應激反應及炎性反應有關，而早期應用Physio Touch技術可以明顯降低術后早期溫度，并且可以改善術后早期的功能活動度及減輕術后疼痛?；贾x上10 cm腿圍差值在術后第14天，兩組患者腫脹均好轉，差異無統計學意義(P>0.05)，即早期給予Physio Touch技術可明顯改善患肢的腫脹癥狀，而隨著時間的推移，腫脹減退的程度無明顯差異；在膝關節屈伸活動度結果比較中，術后第7、10、14天，試驗組和對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，表明早期給予Physio Touch技術，對膝部術口周邊肌肉產生機械應力，進而產生一系列物理效應，促進軟組織間粘連松解，可以緩解術后的腫脹及疼痛，間接促進膝關節活動度。

紅外熱像技術在臨床上已經廣泛使用，通過對人體表面微小溫度變化獲得人體連續的、動態的紅外信息，進行可視化觀察和定量分析來進行疾病臨床診斷、病灶分析[13]。TKA術后的評估目前主要是由VAS、膝關節評分系統(HSS)和骨性關節炎指數可視化量表評分(WOMAC)，通過癥狀以及膝關節活動度的改善等方面進行評估，缺乏量化分析的評估方法。筆者認為通過大樣本量的研究，把紅外熱像技術的溫度數值與疼痛評分結合起來，讓疼痛評分量化，可更好地使其診斷疾病的發生與進展。在術后早期，由于軟組織及血管的損傷修復而造成的新陳代謝，以往的X射線、CT等不能準確有效地診斷出來，而紅外熱像能夠檢測出早期膝關節的熱輻射增加，表現為紅外熱像圖的異常高溫區，為臨床提供早期診斷依據。腫脹的數值以往都是通過軟尺測量大腿的腿圍來確定，其反映的是腫脹外在的數值；在本研究中通過紅外熱像技術可以發現，術后早期患膝的溫度與腫脹的程度呈正比，其反映的是腫脹內在的程度，將溫度值與軟尺測量的腿圍結合起來，可以由內到外的整體地、動態地評估術后早期的康復情況。

以往有少量的相關報道是運用MLDT治療TKA術后，但其有明顯操作的個體差異性，缺乏標準化的操作規范，即力度、時間等都有明顯的不確定性，但Physio Touch技術可以明顯避免這些缺點，其療效在臨床應用中令人滿意，但其研究截至目前仍報道不多，需加大樣本量以證明其確切療效；紅外熱像技術其操作簡便的同時，也易受主體及環境溫度變化而影響，因此，如何更好地避免結果的誤差，值得研究。