諾卡菌感染的菌種和藥敏試驗回顧性分析*

周 佳，金 博#，黃 磊，孫立穎，肖 楠

(1.北京大學第一院檢驗科 100034；2.北京清華長庚醫院檢驗科 102218)

諾卡菌是一類具備弱抗酸陽性特征的分枝狀革蘭陽性菌，可以導致免疫抑制患者的各種機會感染。其多數情況下是在土壤、腐敗的植物和新鮮水源中發現。諾卡菌和羅氏菌都屬于需氧放線菌亞目，諾卡菌科亞目還包括分枝桿菌、棒桿菌、戈登菌和冢村菌屬[1]。隨著分子生物學技術的進步，諾卡菌的分型在近年來有了很大的變革[2]。在如今各種慢性病和免疫抑制情況日漸增多，諾卡菌感染率逐漸上升的背景下[3]，本研究用新的技術方法回顧性研究北京大學第一醫院2007-2017年分離的諾卡菌的感染途徑、菌種分布和藥敏情況，對這一罕見疾病的特點做歸納和總結。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究納入北京大學第一醫院從2007年1月至2017年7月自住院患者標本分離得到的共計10株諾卡菌，并記錄了患者的年齡性別和標本來源。標本接種于血平皿(OXOID，英國)，在35 ℃條件下培養72 h，取特征菌落分離；菌種保存于-70 ℃，甘油菌懸液法保存菌種。復蘇菌種于血平皿接種35 ℃培養48 h后取特征菌落分離。

1.2方法 (1)種屬鑒定：按廠商推薦方法制備細菌樣本懸液，使用高分辨飛行時間質譜MALDI-TOF(IVD DALDI Biotyper 2.3，Bruker，德國)進行菌種鑒定。并進行弱抗酸染色，弱抗酸染液購自貝索(中國)。同時送菌懸液進行16srRNA和rpoB測序，以便最終確定細菌的種屬。本研究采用的16S rRNA(1 090 bp)和rpoB(352 bp)測序方法是依照Carrasco的文獻提供的引物和方法進行，16S rRNA測序的正向引物和反向引物分別是5′-GCT TAA CAC ATG CAA GTC G-3′ 和5′-GAA TTC CAG TCT CCC CTG-3′，rpoB測序的正向引物和反向引物分別是5′-CGA CCA CTT CGG CAA CCG-3′和5′-TCG ATC GGG CAC ATC CGG-3′[4]。(2)藥敏測定：對所有諾卡菌進行藥敏試驗，藥敏方法為etest試紙法(安圖生物，中國)。藥敏折點均參考文獻[5]。

2 結 果

2.1諾卡菌種和感染部位分布 本研究共納入10株諾卡菌，分別是4株蓋爾森基興諾卡，3株膿腫諾卡，2株巴西諾卡和1株皮疽諾卡。其中，4株分離自痰液，2株分離自肺泡灌洗液，肺膿腫膿液、皮膚癤腫、關節腔液和腹腔引流液各有1株。呼吸道來源的標本占70%。

2.2患者特點 患者年齡18～89歲，其中女3例，男7例。其中有6例患有糖尿病(Ⅱ型糖尿病和類固醇性糖尿病)，4例患自身免疫性疾病(天皰瘡、類風濕關節炎、白癜風、紅斑狼瘡)，3例患Ⅱ型呼吸衰竭，1例患有肝癌(表1)。

2.3藥敏試驗 本研究分離的蓋爾森基興諾卡除了克林霉素和環丙沙星之外的藥物都是敏感的；而3株膿腫諾卡對亞胺培南中介，2株對克林霉素耐藥，1株對其敏感，全部對環丙沙星耐藥；巴西諾卡菌對亞胺培南不敏感，對克林霉素和環丙沙星耐藥；皮疽諾卡對亞胺培南中介，對頭孢曲松、克林霉素、氨芐西林和環丙沙星耐藥。從菌種來看，耐藥率最高的是皮疽諾卡，只有復方磺胺甲噁唑、利奈唑胺和阿米卡星是敏感，其余藥物皆中介和耐藥。10株諾卡菌的綜合藥物敏感度，最高的是利奈唑胺、復方磺胺甲噁唑和阿米卡星，均在100%；頭孢曲松可以達到90%的敏感度。最低的是環丙沙星(0)和克林霉素(10%)，見表2。

表1 患者特征和諾卡菌菌種

表2 10株諾卡菌的etest藥敏結果和綜合藥物敏感度

續表2 10株諾卡菌的etest藥敏結果和綜合藥物敏感度

S：敏感；I：中介；R：耐藥

3 討 論

3.1諾卡菌菌種組成 本研究從2007-2017年，共納入10株諾卡菌，其中占比最多的是蓋爾森基興諾卡菌(40.0%)，其次是膿腫諾卡菌(30.0%)。最近有研究同樣顯示，最高比例的諾卡菌種是蓋爾森基興諾卡菌(46.4%)，其次是皮疽諾卡菌(21.4%)，膿腫諾卡菌占比為7.1%[6]，這一結果和本文結論相近。雖然需要進一步數據支持，但是這可能說明北京地區的諾卡菌是蓋爾森基興諾卡菌占比較多。國外的研究結果則有所不同，比利時的文獻報告皮疽諾卡菌占比最多(44.0%)，其次是新星諾卡菌(22.0%)和蓋爾森基興諾卡菌(15.0%)[7]。日本的文獻則也報道了皮疽諾卡菌(23.3%)和新星諾卡菌(20.0%)占比最高，蓋爾森基興諾卡菌(13.3%)和星形諾卡菌(13.3%)一樣多[8]，國外和國內的諾卡菌種類分布的可能差異還需進一步研究證實。

3.2諾卡菌感染者基本狀況 諾卡菌感染的性別差異的報道異質性比較大，推測可能該疾病并不存在性別差異性[6]。本研究中70%是中老年男性，但是由于樣本量太小，差異并無統計學意義。本研究納入的患者，全部患有可能導致免疫抑制的基礎疾病，最常見的是糖尿病——50%的患者都患有Ⅱ型糖尿病，還有1例長期使用糖皮質激素治療大皰型類天皰瘡的患者患有類固醇性糖尿病。而有4例患者患有自身免疫疾病，分別是大皰型類天皰瘡、紅斑狼瘡、白癜風和類風濕性關節炎，還有呼吸衰竭和癌癥，還有相當比例的高血脂高血壓患者。這一發現和諾卡菌感染易發生于免疫抑制患者的特征相一致[9]。本研究中大部分患者的基礎狀況都很差，受到疾病和用藥治療的影響，炎性反應可能遭到抑制，導致診斷不及時[10]。而伊朗的研究則顯示醫院環境可能存在著多種諾卡菌，容易造成免疫力低下的患者發生感染[11]。

3.3諾卡菌感染途徑特點 不同諾卡菌的感染部位和途徑有所差異，例如，膿腫諾卡菌、皮疽諾卡菌和蓋爾森基興諾卡菌主要造成肺部感染和播散性感染[12]，巴西諾卡菌則常見于皮膚感染[1]。本研究的10株菌株，有7株都是分離自呼吸道標本，軟組織和皮膚感染則各有1株，播散性感染來源是1株。肺諾卡菌病是諾卡菌感染的重要形式，慢性呼吸系統疾病，如慢性阻塞性肺疾病和支氣管炎，均是肺諾卡菌感染的危險因素[13-14]。日本的研究表明，雖然肺諾卡菌病是機會感染，但是感染后1年生存率只有55.4%[8]。因此對免疫抑制并且有呼吸道基礎疾病的患者，如果出現無法確診的肺部結節、肺部膿腫或是疑似肺癌，應考慮肺諾卡菌病的可能[8,13]。

3.4諾卡菌藥敏型別和特點 諾卡菌的藥敏主要分為6個型別和3種未歸類型[5]，膿腫諾卡菌屬于Ⅰ型，對氨芐西林、頭孢曲松、利奈唑胺和阿米卡星敏感，大部分對亞胺培南耐藥，耐環丙沙星和克拉霉素；皮疽諾卡菌屬于Ⅴ型，耐氨芐西林、頭孢菌素和克拉霉素，耐除阿米卡星之外的所有氨基糖苷類抗菌藥物，對環丙沙星、利奈唑胺和亞胺培南敏感；蓋爾森基興諾卡菌屬于Ⅵ型，耐氨芐西林、阿莫西林克拉維酸和環丙沙星；巴西諾卡菌屬于未歸類型，對米諾環素、氨芐西林克拉維酸和復方磺胺甲噁唑敏感，耐卡那霉素和克拉霉素。

本研究的藥敏表型和種屬鑒定結果和文獻大致相符，只有皮疽諾卡菌的亞胺培南和環丙沙星藥敏結果和文獻報道相異——導致10株諾卡菌亞胺培南的敏感率只有40%，環丙沙星敏感率為0(表2)。因此雖然有文獻認為亞胺培南是重要的替代治療藥物，但由本研究結果來看，亞胺培南可能對于諾卡菌感染的治療效果并不是十分理想[14]。諾卡菌臨床治療一線藥物為復方磺胺甲噁唑。使用復方磺胺甲噁唑治療之前，播散性諾卡菌感染的病死率接近100%。目前腦膿腫的治愈率為50%，肺膿腫治愈率為90%，而皮膚軟組織感染治愈率100%[5]，本研究的藥敏結果顯示除了復方磺胺甲噁唑之外，阿米卡星和利奈唑胺治療諾卡菌感染的敏感率也很高，都是100%。最低的敏感率出現在環丙沙星和克林霉素，基本沒有療效。本研究有1株皮疽諾卡菌，僅對利奈唑胺、復方磺胺甲噁唑和阿米卡星敏感，這種諾卡菌被認為具有高致病性[15]和高度耐藥性[16]，雖然比例不大，但是及時的鑒別診斷和正確的治療方案是治愈的關鍵。

綜上所述，北京大學第一醫院分離的諾卡菌以蓋爾森基興諾卡菌和膿腫諾卡菌為主，肺部感染是主要感染方式，其次是皮膚軟組織感染。最敏感的藥物為復方磺胺甲噁唑、阿米卡星和利奈唑胺。這些特性基本和文獻[1]報道內容相符。諾卡菌感染隨著免疫抑制狀態和高齡患者的增多有上升的趨勢，需要醫務工作者提高對這種病癥的診斷鑒別能力。