股骨髁上截骨治療膝外翻骨關節炎的療效觀察

鄧翔天，王新源，劉俊才，楊順成，李忠*

(1.西南醫科大學附屬醫院骨與關節外科，四川 瀘州 646000；2.四川大學華西醫院腫瘤科，四川 成都 610041)

膝外翻畸形骨關節炎的發生多由股骨外側髁發育不良、外側半月板切除術后、膝關節力線不良甚至髖關節生物力學的異常(如股骨頸短小、股骨干畸形)等原因[1-3]導致的膝關節外側間室負荷過重，進而引起關節軟骨的進行性磨損，從而導致骨關節炎提早發生，最終只能進行膝關節置換術[4]。因此，早期將膝關節外翻的下肢力線進行調整，減輕外側間室應力的過度集中是預防膝關節炎發生的關鍵。股骨髁上內翻截骨術能有效矯正膝外翻，恢復下肢正常力線，從而達到預防或治療外側間室骨關節炎的目的。本研究回顧并總結了自2016年1月至2017年12月采用股骨髁上內側閉合性楔形截骨結合Tomofix鎖定鋼板固定治療24例(24膝)膝外翻畸形的效果，為臨床治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例，其中男9例(9膝)，女15例(15膝)；年齡30～58歲，平均43.6歲。病程1～8年，平均5.6年。身體質量指數18～27 kg/m2，平均24.8 kg/m2。骨關節炎按照Kellgren-Lawrenee分級標準[5]：Ⅰ級13膝，Ⅱ級9膝，Ⅲ級2膝。術前Lysholm評分為(58.47±6.32)分，美國特種外科醫院(the hospital special surgery，HSS)膝關節評分為(55.26±6.58)分，國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分為(57.12±6.84)分。術前拍攝雙下肢全長X線片，測量脛股角(mechanical femorotibial angle，mFTA)為(170.41±3.86)°，股骨遠端外側角(mechanical lateral distal femoral angle，mLDFA)為(78.36±2.78)°。本研究得到患者知情并簽署同意書以及醫院倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 a)年齡≤60歲，體重指數<28 kg/m2；b)下肢膝外翻力線不良(5°<膝外翻<15°)，且畸形來源于股骨外翻(股骨遠端外側角<87°)；c)膝關節屈伸活動范圍>90°，屈曲畸形<10°；d)膝關節骨關節炎按照Kellgren[5]分級標準≤Ⅲ級；e)病例資料完整。

1.2.2 排除標準 a)內側半月板切除術后的患者；b)內側間室軟骨按照Outbridge軟骨分級標準達Ⅲ、Ⅳ級；c)膝關節多間室關節炎及嚴重髕股關節炎；d)嚴重骨質疏松患者；e)大量吸煙的患者(每天吸煙>15支)。

1.3 手術方法 術前采用Miniaci等[6]的方法在雙下肢全長X線片確定截骨角度及厚度。所有患者均采用全麻，取仰臥位，患肢大腿近端上氣囊止血帶。常規消毒鋪巾后取股骨遠端內側直切口，近端至股骨內上髁，止于股骨遠端，切口約8 cm。切開皮膚后分離淺、深筋膜，經股內側肌和大收肌之間的間隙，暴露股骨遠端內側骨面。一把骨撬將股內側肌拉向前方，置入另一把骨撬保護血管神經束。參考黃野等[7]的方法設計截骨平面，在透視下從遠端股骨髁上向著股骨外側髁上緣的外側皮質斜行打入第1根克氏針且與關節線約成20°夾角，第2根導針在該導針近端打入并與其在相交于股骨外側髁內側皮質5～10 mm處，2根導針的夾角和楔形底邊寬度與術前設計保持一致。截除相應寬度的楔形骨塊，緩慢閉合截骨端，以保護外側合頁完整性。透視檢查力線滿意后于股骨遠端內側合適位置放置Tomofix鎖定鋼板并植入螺釘固定，術中屈伸膝關節觀察截骨端的穩定性，沖洗后置引流管1枚，接負壓裝置，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，術畢。

1.4 術后處理 麻醉清醒后即可進行股四頭肌等長收縮與踝泵鍛煉；術后24h內拔除引流管，拔管后開始直腿抬高訓練及使用CPM鍛煉膝關節屈伸活動；術后6～8周復查X線片，根據截骨愈合情況決定負重行走時間。

1.5 療效評價指標 詳細記錄術后切口愈合情況，有無相關并發癥發生。復查雙下肢負重位全長X線片和患側膝關節負重正側位X線片，末次隨訪時評估膝關節各間室骨關節炎進展情況，觀察截骨愈合情況，測量患肢術后脛股角、股骨遠端外側角；采用Lysholm評分、HSS評分和IKDC評分評價膝關節功能。

2 結 果

患者術后切口均Ⅰ期愈合，未發現感染、下肢深靜脈血栓形成、骨不愈合或延遲愈合等并發癥發生。24例患者均獲隨訪，隨訪時間9～22個月，平均14.8個月。末次隨訪時所有患者術后膝關節外翻畸形得到矯正，患者的股骨遠端外側角由術前(78.36±2.78)°矯正至(84.72±3.64)°(P<0.05)；脛股角由術前(170.41±3.86)°矯正至(181.45±2.78)°(P<0.05)；Lysholm評分、HSS評分、IKDC評分均較術前明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

典型病例為一42歲女性患者，左膝關節疼痛4年加重1個月入院。入院后診斷為左膝外翻畸形骨關節炎，在全麻下行股骨髁上內側閉合楔形截骨術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～2。

表1 手術前后臨床療效評價指標比較±s)

圖1 術前正側位X線片示左膝外翻畸形

圖2 術后半年正側位X線片示下肢力線恢復滿意

3 討 論

膝關節外翻畸形主要由3種因素引起：外側間室半月板及軟骨磨損引起外側關節間隙變窄、股骨遠端畸形以及股骨外側髁發育不良導致的外翻畸形[8-10]。股骨外翻畸形為關節外畸形，可以選擇股骨內翻截骨術進行矯正。本組患者均存在股骨外翻畸形(mLDFA<87°)并通過股骨髁上內側閉合性楔形截骨矯正下肢膝外翻力線不良。

本研究采用股骨髁上內側閉合性楔形截骨術結合Tomofix鎖定鋼板固定治療伴外翻畸形的膝骨關節炎24例(24膝)，相對于股骨髁上外側開放楔形截骨，股骨髁上內側閉合楔形截骨主要優勢[11-14]為：a)截骨處骨性接觸面積大，骨愈合時間短，通常不會出現不愈合或延遲愈合的情況。b)對內固定的要求相對較低，容易實現截骨端的穩定性，同時可早期預防膝骨關節炎的發生，尤其適用于雙膝外翻畸形且雙下肢等長的患者。c)軟組織刺激小，因為股骨內側沒有髂脛束這樣的堅韌組織。Buda等[15]對32例外翻性膝關節炎患者采取股骨髁上內側閉合性楔形截骨術，未發現骨延遲愈合及不愈合病例，術后32例獲得隨訪，隨訪時間3.9～6.5年，平均時間5.2年。通過膝關節損傷和骨關節炎評分(knee injury and osteoarthritis outcome，KOOS)、IKDC評價膝關節功能，分別由術前的(45.21±18.17)分和(44.96±19.83)分提高到末次隨訪時的(79.59±17.14)分和(80.09±14.87)分。術后隨訪發現最終只有2例行人工關節置換術，并指出該術式可以延緩骨關節炎的進展甚至避免行膝關節置換術。Freiling等[16]報道59例采用股骨遠端內側閉合楔形截骨結合Tomofix鎖定鋼板的患者，骨折愈合率為97%。Forkel等[17]通過隨訪觀察23例(23膝)，術后22例得到隨訪，下肢力線通過脛骨平臺的位置由術前(77.3±11.6)%改善到術后(42.6±4.4)%，KOSS各項評分均顯著提高且膝骨關節炎未見明顯加重，但發現其中有1例患者在術后4個月時出現了截骨角度的丟失，原因可能與外側合頁斷裂和該患者長期大量吸煙有關。

盡管通過股骨髁上內側閉合性楔形截骨治療外翻性膝關節炎療效確切，但該術式也存在一些缺點，如術中調整截骨角度時不如開放楔形截骨方便，同時也存在肢體短縮的可能等[18-20]。Edgerton等[21]報道了采用股骨髁上內側閉合性楔形截骨術的并發癥很高，比如術后有25%的患者形成了假關節，21%的患者出現了截骨角度的丟失等。Mathews等[22]報道了在股骨髁上內側閉合性楔形截骨術后57%的患者發生并發癥，其中有48%的患者需要在麻醉下改善膝關節僵硬的功能狀態，19%的患者發生截骨延遲愈合或不愈合，10%出現感染，5%內固定失效。Freiling等[23]的研究中，60例股骨遠端內側閉合楔形截骨患者有3例患者因為截骨處不愈合而施行翻修術。Saithna等[3]認為股骨髁上截骨術常繼發術后關節僵硬，主要原因是由于傳統內固定強度不夠，需要石膏輔助固定，進而導致膝關節活動障礙。

本文系回顧性分析，并非前瞻性研究，且樣本量較少，缺少對照組，隨訪時間較短。盡管如此，股骨髁上內側閉合性楔形截骨結合Tomofix鎖定鋼板固定的手術技術治療膝外翻畸形骨關節炎操作簡便，可有效矯正膝關節外翻畸形，短期療效滿意，但中遠期療效有待進一步觀察。