早期康復(fù)聯(lián)合頸椎管減壓術(shù)治療創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷綜合征

劉銳

(北京市普仁醫(yī)院，北京 100062)

創(chuàng)傷性頸脊髓損傷是指各種創(chuàng)傷導(dǎo)致頸脊髓及其傳導(dǎo)與反射功能受損，引起損傷平面以下肢體運(yùn)動(dòng)能力、皮膚感觸覺(jué)、括約肌功能和植物神經(jīng)功能不同程度的損害。創(chuàng)傷性頸脊髓損傷喪失勞動(dòng)能力，完全無(wú)法生活自理，給患者家庭及社會(huì)造成無(wú)法想象的負(fù)擔(dān)。創(chuàng)傷性頸脊髓損傷依據(jù)損傷位置和損傷暴力的不同，產(chǎn)生不同的臨床癥狀。急性創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷綜合征(acute traumatic cervical cord syndrome，ATCCS)是其中一種特殊類型的損傷，其發(fā)生概率約占脊髓頸段損傷的29%～50%[1]，其癥狀特點(diǎn)以患者出現(xiàn)上肢運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，下肢功能也會(huì)受到一定影響，患者可能出現(xiàn)創(chuàng)傷階段感覺(jué)功能的不同程度減退或喪失。比如脊髓白質(zhì)前聯(lián)合過(guò)程中遭受創(chuàng)傷，上肢痛溫覺(jué)也可能會(huì)隨之喪失；當(dāng)損傷累及節(jié)前自主神經(jīng)元，可引起膀胱括約肌以及植物神經(jīng)的功能障礙。隨著頸椎外科技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)中、重度創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷綜合征的患者以及出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙者，盡早進(jìn)行手術(shù)治療已經(jīng)成為共識(shí)[2]，手術(shù)可盡早解除脊髓壓迫，減輕脊髓腫脹，但手術(shù)治療只是盡可能為脊髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件，脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)很大程度上依賴于系統(tǒng)的康復(fù)治療。大量國(guó)內(nèi)外研究數(shù)據(jù)證實(shí)，早期、積極開(kāi)展康復(fù)鍛煉對(duì)于脊髓損傷患者頸脊髓功能的恢復(fù)，包括康復(fù)過(guò)程中并發(fā)癥的防控均有重大意義。本研究通過(guò)回顧性分析2008年9月至2016年10月我院急性創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷綜合征46例患者資料，探討頸椎管減壓術(shù)后，實(shí)施早期、綜合的康復(fù)鍛煉與治療對(duì)于患者肢體運(yùn)動(dòng)水平、日常生活自理水平和抑郁狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共46例患者，均符合ATCCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男35例，女11例；年齡35～72歲，平均55歲。致傷原因：車禍交通傷30例，高處墜落傷7例，跌倒9例。受傷機(jī)制：頸椎過(guò)伸性損傷27例，過(guò)屈性損傷10例，9例損傷機(jī)制未明。頸椎管病變：發(fā)育性椎管狹窄16例，退變性椎管狹窄30例(包括雙節(jié)段8例及多節(jié)段6例頸椎間盤突出共14例；后縱韌帶骨化癥16例)。所有患者均無(wú)頸椎管內(nèi)占位及頸椎腫瘤病史。前路脊髓減壓手術(shù)(雙節(jié)段頸椎間盤突出)8例，后路脊髓減壓椎管成形術(shù)29例，前后聯(lián)合入路脊髓減壓椎管擴(kuò)大成形術(shù)9例。

1.2 康復(fù)治療 治療方案具體分為早期及中后期康復(fù)治療，包括對(duì)治療過(guò)程中并發(fā)癥的防治以及患者心理測(cè)評(píng)與治療，具體療程如下。

1.2.1 早期康復(fù) 臥床期(傷后2周)：此期間患者應(yīng)臥床進(jìn)行康復(fù)鍛煉，加強(qiáng)患者癱瘓肢體的被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，達(dá)到正常生理范圍；對(duì)殘留肌力的肢體采用徒手抗組練習(xí)，可加用輔助工具如啞鈴、拉力器等。此外，要注意強(qiáng)調(diào)患者呼吸功能和膀胱功能的康復(fù)。

輪椅活動(dòng)期(傷后的2～8周)：此時(shí)患者應(yīng)該在獨(dú)立或輔助下進(jìn)行床到輪椅再到床的體位移動(dòng)練習(xí)，肌力足夠的患者應(yīng)該使用支具或助行器進(jìn)行站立、行走鍛煉。同時(shí)可以開(kāi)始進(jìn)行日常生活活動(dòng)(apollo documentation list，ADL)早期鍛煉。早期康復(fù)中正常肢體的擺放應(yīng)該優(yōu)先進(jìn)行，在仰臥或側(cè)臥時(shí)對(duì)于ATCCS患者尤其應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注上肢合理固定，防止長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)上肢關(guān)節(jié)僵化或攣縮畸形，如肩關(guān)節(jié)處抬高預(yù)防后縮，肘關(guān)節(jié)放置于伸展功能位，腕關(guān)節(jié)及手應(yīng)抓握輔助器具保持功能位。但是當(dāng)人工被動(dòng)活動(dòng)各處關(guān)節(jié)及手指時(shí)，患者需要注意感受各部肌腱間張力的變化，防止應(yīng)忽視張力變化導(dǎo)致腱性損傷。對(duì)于長(zhǎng)期臥床患者，很容易因體位原因及活動(dòng)能力下降導(dǎo)致痰液淤積，無(wú)力咳痰等病癥，因此應(yīng)鼓勵(lì)患者用力咳嗽排痰。對(duì)于殘留肌力較好的患者，可以手抓床邊扶手或頂部吊環(huán)，支撐上半身后家人或護(hù)理人員叩背排痰。若明顯痰液無(wú)法排出，可考慮呼吸科纖支鏡輔助吸痰。

1.2.2 中后期康復(fù) 康復(fù)中期(傷后8周～3個(gè)月)：此時(shí)離床康復(fù)成為首要任務(wù)，在取得康復(fù)早期成效的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化和提高患者康復(fù)成效，內(nèi)容包括鍛煉耐力、鞏固及強(qiáng)化殘留肌力、提升ADL鍛煉以及學(xué)習(xí)使用上肢輔助器具。

康復(fù)后期(3個(gè)月以后)：此時(shí)患者應(yīng)該為重新回到家庭生活，并且正在為重新回歸社會(huì)工作做準(zhǔn)備。此時(shí)應(yīng)遵照患者自主意愿，進(jìn)行主動(dòng)康復(fù)鍛煉、強(qiáng)化升級(jí)ADL鍛煉，減輕患者心理和身體對(duì)于家人或護(hù)理人員的依賴性。患者需要盡量選擇可行性高、正反饋強(qiáng)的生活相關(guān)動(dòng)力，進(jìn)行針對(duì)性鍛煉，如進(jìn)食、上廁所、梳頭及穿戴衣服等。此階段可定制相應(yīng)輔助自助器具，最大限度提供患者代償部分喪失功能的幫助性。比如長(zhǎng)對(duì)掌矯形器、背側(cè)伸腕矯形器以及髖膝踝足矯形器、“C”型夾或手把等自助器具，這些都可供患者按照實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

1.2.3 并發(fā)癥的康復(fù) 制約ATCCS患者康復(fù)治療效果的主要是其并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至可能導(dǎo)致部分患者死亡。ATCCS患者可能的并發(fā)癥包括肩周組織黏連、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)(autonomic dysreflexia，AD)癥候群，上肢的疼痛及痙攣及臥床的相關(guān)并發(fā)癥。自主神經(jīng)反射亢進(jìn)的癥狀包括突然發(fā)作的頭痛、顏面潮紅、血壓增高，病情重時(shí)可能出現(xiàn)大汗淋漓、惡心嘔吐甚至心動(dòng)過(guò)緩，而此病因及誘因尚未明確，多數(shù)考慮為自主神經(jīng)系統(tǒng)中交感與副交感神經(jīng)功能出現(xiàn)失調(diào)相關(guān)[3]。該病的治療以對(duì)癥治療為主，例如降壓藥的合理應(yīng)用，端坐位下肢下垂或搖高床頭以減少回心血量，第一時(shí)間解除誘因等。不及時(shí)規(guī)范的處理疼痛會(huì)造成康復(fù)效果大打折扣。根據(jù)目前疼痛的性質(zhì)部位及特點(diǎn)來(lái)看，患者主要出現(xiàn)如神經(jīng)性疼痛、中樞性疼痛、機(jī)械性疼痛和心理生理性痛。任何減弱疼痛纖維傳入的措施均有助于治療或緩解疼痛。如傳統(tǒng)局麻藥封閉或阻斷傳入通路的細(xì)纖維活動(dòng)，同時(shí)如推拿、按摩、熱療、電療等物理療法也可緩解疼痛，上述方法已被臨床廣泛應(yīng)用。肌肉痙攣時(shí)針對(duì)病因積極治療原發(fā)病，若痙攣時(shí)伴有高熱應(yīng)降溫、吸氧處理。最后，長(zhǎng)期臥床容易并發(fā)褥瘡、泌尿感染、深靜脈血栓等問(wèn)題，對(duì)于高危患者，應(yīng)定時(shí)翻身，變換體位，側(cè)臥時(shí)隔放枕頭，骨突處墊水墊或軟性隔離墊，緩解受壓。術(shù)后盡早拔除尿管，采用聲音、熱敷、按摩等方式誘導(dǎo)患者盡早自行排尿，防止泌尿道感染。

1.2.4 心理康復(fù) ATCCS患者因疾病原因?qū)е鲁霈F(xiàn)諸多心理問(wèn)題，短時(shí)間內(nèi)難以承受如此巨大打擊從而出現(xiàn)悲觀、失望、絕望等情緒，主要表現(xiàn)為易怒、情緒雙向性、悲觀厭世甚至有輕生念頭出現(xiàn)，在康復(fù)過(guò)程中，醫(yī)者應(yīng)鼓勵(lì)他們做一些力所能及的事，讓患者感覺(jué)到自己的能動(dòng)性，患者在康復(fù)過(guò)程中與家人、護(hù)理人員相互啟發(fā)，消除自卑心理，增強(qiáng)回歸家庭和社會(huì)的意識(shí)，在生活中加強(qiáng)對(duì)患者的關(guān)注與鼓勵(lì)，與其共同完成康復(fù)鍛煉這一長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)。

1.3 康復(fù)效果評(píng)定 美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American spinal injury association，ASIA)損傷分級(jí)(用于評(píng)估神經(jīng)損傷的程度)和ASIA感覺(jué)運(yùn)動(dòng)評(píng)分(ASIA感覺(jué)評(píng)價(jià)包括痛覺(jué)及觸覺(jué)，根據(jù)28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行左右側(cè)分別檢查，總分224分；ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分根據(jù)上下肢10對(duì)關(guān)鍵肌進(jìn)行評(píng)定，每塊肌肉正常5分，總分100分[4])。

改良Bathel指數(shù)(modified bathel index，MBI)用于觀察患者治療前后ADL，共10項(xiàng)，分值0～100分[5]。

漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depressionratingscale，HAMD)24項(xiàng)用于評(píng)價(jià)心理抑郁狀態(tài)[6]。所有患者每項(xiàng)測(cè)評(píng)共做2次，治療前后各作1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。所有評(píng)分結(jié)果以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示，治療前后評(píng)分結(jié)果比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均定期隨訪，隨訪時(shí)間6～53個(gè)月，平均隨訪時(shí)間13.6個(gè)月。隨訪內(nèi)容采取門診拍攝影像學(xué)檢查，體查患者功能狀況。所有患者影像學(xué)表現(xiàn)均未見(jiàn)脊髓再次受壓，未見(jiàn)水腫及出血。根據(jù)上述方法進(jìn)行康復(fù)評(píng)分：隨訪至6個(gè)月時(shí)，MBI評(píng)分以及HAMD評(píng)分較治療前有明顯改善(P<0.01)；隨訪至12個(gè)月時(shí)，ASIA感覺(jué)評(píng)分較治療前有所改善(P<0.05)，ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分較治療前也明顯升高(P<0.01，見(jiàn)表1)。

ASIA損傷分級(jí)情況治療前：A級(jí)27例，B級(jí)5例，C級(jí)6例，D級(jí)8例；治療后：A級(jí)27例，B級(jí)4例，C級(jí)3例，D級(jí)12例。康復(fù)過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況：褥瘡13例，肺部感染5例，泌尿系感染9例，上肢疼痛和/或攣縮11例，AD 8例。

表1 患者綜合康復(fù)治療前后ASIA感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、MBI及HAMD評(píng)分±s，分)

3 討 論

創(chuàng)傷性脊髓損傷是造成殘疾的重要原因之一，受創(chuàng)節(jié)段平面以下出現(xiàn)各種類型損傷，隨之而來(lái)的并發(fā)癥及長(zhǎng)期往復(fù)出現(xiàn)的后遺癥均給患者造成巨大的心理和生理負(fù)擔(dān)。綜合康復(fù)鍛煉的意義在于利用脊髓細(xì)胞在嚴(yán)重創(chuàng)傷后的頓抑和冬眠現(xiàn)象，通過(guò)合理的方式和手段進(jìn)行再刺激，重新喚醒受損后頓抑和冬眠的脊髓細(xì)胞[7]。當(dāng)人受到創(chuàng)傷性脊髓損傷時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)重組能力被重新激活，骨髓中的干細(xì)胞可塑性與經(jīng)外源的干預(yù)后被引發(fā)，進(jìn)行橫向分化并且產(chǎn)生治愈因子，從而對(duì)損傷部位進(jìn)行細(xì)胞層面的修復(fù)。所以，可塑性也為脊髓損傷的恢復(fù)提供重要基礎(chǔ)[8]。

ATCCS多由頸椎過(guò)伸性損傷引起，導(dǎo)致中央管損傷，其在退行性病變合并椎管狹窄的老年患者和先天性椎管狹窄的年輕患者中更易發(fā)生。但是最近對(duì)急性頸創(chuàng)傷性中央脊髓損傷的研究表明，ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分中，上、下肢評(píng)分差大于10分的，方可定義為ATCCS[9]。此外，在一些程度上較輕的過(guò)伸損傷的青年患者，又或者機(jī)制明確的屈曲損傷情況下，因?yàn)樵加谢虬殡S大塊椎間盤后突，突出部分可通過(guò)后方組織結(jié)構(gòu)擠壓，造成中央管受累，此時(shí)癥狀則為典型的上肢重于下肢。雖然過(guò)伸損傷累積頸椎是導(dǎo)致ATCCS的首要病因，但二者并非完全相等。ATCCS的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類。低能量損傷或者癥狀輕微的患者可以采取頸部制動(dòng)、維持呼吸功能穩(wěn)定、減少繼發(fā)性損傷并盡量挽救神經(jīng)功能等手段，但要警惕患者血壓的穩(wěn)定性，必須保持收縮壓≥90 mm Hg，旨在為受創(chuàng)脊髓提供足夠的血量供應(yīng)，防止繼發(fā)性損傷[10]。大多數(shù)采取非手術(shù)治療的患者短期療效顯著，但是隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者可能出現(xiàn)肢體痙攣、疼痛等類似“慢性脊髓中央綜合征”的癥狀。對(duì)于中重度ATCCS患者，“越早實(shí)施手術(shù)，越早期開(kāi)展綜合康復(fù)，越早解除脊髓壓迫”，從而最大限度的重塑脊髓功能的觀點(diǎn)已經(jīng)得到更加廣泛的認(rèn)可。同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及臨床研究均表明[11]，神經(jīng)受壓程度和壓迫持續(xù)時(shí)間與神經(jīng)功能改善的效果呈負(fù)相關(guān)，因此許多學(xué)者建議ATCCS患者應(yīng)盡早行頸椎減壓植骨融合術(shù)，既能達(dá)到早期減壓的目的，又能獲得較好的穩(wěn)定性，為后續(xù)綜合康復(fù)治療提供堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

對(duì)于ATCCS患者，綜合康復(fù)治療的意義在于臨床與社會(huì)互惠互利。康復(fù)鍛煉既能夠鞏固和提升肢體殘存機(jī)能，以期肢體功能盡早恢復(fù)，提升患者的生存質(zhì)量及日常自理能力等。同時(shí)，對(duì)于各種嚴(yán)重的并發(fā)癥及頑固的后遺癥，綜合康復(fù)治療能夠顯著改善預(yù)后、強(qiáng)化患者的治療信心，最終減輕社會(huì)和家人的負(fù)擔(dān)，使患者重新回歸社會(huì)的可能性大大增加。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的康復(fù)療法，針對(duì)性脊髓損傷患者的包括肌肉力量、體位及輔助器具下移動(dòng)、呼吸功能及有氧、日常功能自我獨(dú)立性鍛煉等。國(guó)內(nèi)外報(bào)道均已證實(shí)，經(jīng)過(guò)此類鍛煉后，可以明顯改善患者的生存質(zhì)量，可增強(qiáng)肌肉力量及耐力，增強(qiáng)移動(dòng)能力，獲得更好的自理能力[7]。而針對(duì)ATCCS患者，由于其臨床特點(diǎn)為上肢受累明顯，下肢受累較輕或不受累，康復(fù)鍛煉的重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注在上肢功能的康復(fù)及進(jìn)展，特別是手部康復(fù)，包括手內(nèi)肌力，抓持能力，手指各項(xiàng)日常功能性鍛煉，同時(shí)防止“猿手”畸形的出現(xiàn)等[12]。通過(guò)此類鍛煉，可以較好的改善患者的自理能力，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分和MBI評(píng)分在治療后的顯著提升具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，體現(xiàn)患者的自理能力改善，同時(shí)ASIA損傷分級(jí)的降低說(shuō)明康復(fù)治療的有效性。并且由于ATCCS患者感覺(jué)障礙常出現(xiàn)痛覺(jué)和溫度覺(jué)消失而位置覺(jué)及深感覺(jué)存在，故ASIA感覺(jué)評(píng)分在治療前后的改善程度稍弱于運(yùn)動(dòng)評(píng)分(P<0.05)。除此之外，對(duì)于ATCCS患者的康復(fù)治療中，有許多因素會(huì)阻礙康復(fù)成效，其中之一是患者的抑郁心理。ATCCS患者由于遭受突如其來(lái)的癱瘓打擊，免不了在應(yīng)對(duì)分析及處理上出現(xiàn)忙碌、焦躁、失望及恐懼，倘若不能正確、科學(xué)的認(rèn)識(shí)病情及治療的意義所在，難免會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響[13]。本研究表明，經(jīng)過(guò)給ATCCS患者進(jìn)行護(hù)患一對(duì)一的心理交流，明確治療的內(nèi)容和目標(biāo)，認(rèn)真傾聽(tīng)及使用圖文宣教、形象化教育等，幫助患者正確對(duì)待疾病，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，患者心理抑郁情況從評(píng)分上會(huì)出現(xiàn)明顯改善(P<0.05)。另外，ATCCS患者損傷后常因自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失穩(wěn)紊亂導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，如體位性低血壓或AD。本研究患者中有8例患者早期發(fā)生上述心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)呼吸及循環(huán)康復(fù)鍛煉、間歇導(dǎo)尿去除誘因后可在一定程度上減少AD的發(fā)生[14]。本研究中其余出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥均對(duì)癥治療，去除病因后癥狀逐漸緩解。

綜上所述，創(chuàng)傷性頸中央脊髓損傷不論從身體還是心理上均給患者家庭帶來(lái)巨大壓力，給社會(huì)救助造成巨大負(fù)擔(dān)。對(duì)于ATCCS患者采取頸椎前后路聯(lián)合早期手術(shù)治療，對(duì)患者身心康復(fù)、患肢功能重塑及實(shí)現(xiàn)家庭社會(huì)生活的回歸具有重要意義。