經皮空心螺釘與切開復位重建鋼板內固定治療Day Ⅱ型骨盆新月型骨折

袁毅，羅兵，楊家福，袁俊，陳俊，郝攀登，瞿剛波，曾智江，王令

(1.西南醫科大學附屬中醫醫院骨科，四川 瀘州 646000；2.重慶市中醫院骨二科，重慶 400010)

隨著社會經濟的高速發展，高墜傷、車禍傷等高能量損傷明顯增多，導致骨盆骨折的患者越來越多。骨盆骨折發生率高，約占全身骨折總數的3%～8.2%[1]，骨盆后環損傷常分為3種類型，即骶髂關節脫位、骶骨骨折及骨盆新月型骨折(骶髂關節外側髂骨骨折)，國內外對骶髂關節脫位、骶骨骨折研究較多，而對骨盆新月型骨折報道較少。臨床醫師多采用前路切開復位鋼板內固定治療骨盆新月型骨折，我科較早采用經皮空心螺釘內固定治療骨盆新月型骨折，現回顧性分析2012年1月至2016年7月西南醫科大學附屬中醫醫院采用經皮空心螺釘內固定與重建鋼板內固定治療DayⅡ型骨盆新月型骨折患者的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共29例，男性18例，女性11例；年齡17～66歲，平均年齡40.5歲。車禍傷15例，高墜傷7例，重物砸傷7例。14例伴恥骨支骨折，12例伴恥骨聯合分離，3例為恥骨聯合分離伴恥骨支骨折。按照Tile分型，骨盆Tile B型20例，Tile C型9例。按照Day分型，所有病例均為Day Ⅱ型骨盆新月型骨折。合并四肢脊柱骨折12例，胸部損傷9例，肝脾損傷4例，膀胱、尿道損傷7例，直腸損傷3例，頭顱傷8例。所有患者術前攝X線片及CT平掃，術后攝骨盆X線片。行脛骨結節牽引5例，股骨髁上牽引20例，跟骨牽引及股骨髁上牽引4例。

1.2 方法

1.2.1 經皮空心螺釘組 全身麻醉成功后，取仰臥位，常規消毒鋪巾。對合并恥骨聯合分離，恥骨支骨折，先行前環固定。對合并骶髂關節分離者，需行骶髂關節固定。恥骨支、恥骨聯合及骶髂關節經皮螺釘固定方法參照劉宗超等[2]所述，骨盆新月型骨折LC-Ⅱ通道螺釘固定方法見1.2.1.4。

1.2.1.1 恥骨支螺釘 取仰臥位，將直徑2 mm導針從恥骨聯合下方約1cm處向恥骨上支打入，術者用導針撬撥骨折端復位滿意后，將導針打入近端，沿導針擰入直徑7.3 mm空心螺釘。

1.2.1.2 恥骨聯合螺釘 取仰臥位，用骨盆鉗鉗夾復位恥骨聯合，從恥骨結節下向恥骨上支打入直徑2 mm導針，沿導針擰入直徑7.3 mm空心螺釘。

1.2.1.3 骶髂關節螺釘 對骶髂關節分離患者，需行骶髂關節螺釘固定。取俯臥位，于髂后上棘下方1 cm，旁開2 cm處作一小切口，分離至髂骨，插入內徑2 mm套管，平行于第1骶椎上終板，打入直徑2 mm導針，導針穿經髂骨、骶髂關節至第1骶椎椎體，擰入直徑7.3 mm空心螺釘。

1.2.1.4 骨盆新月型骨折LC-Ⅱ通道螺釘 如本文作者所述[3]，取俯臥位，在髂后上棘體表作長約1 cm小切口，分離顯露髂后上棘，安放內徑2 mm套管，骨盆正位透視下導針指向髂前下棘與坐骨大孔之間，在C型臂監視下，緩緩打入導針，在閉孔出口位觀察螺釘在髂骨后柱管狀骨通道內走行路徑，正常情況下，在閉孔出口位髂骨后柱管狀骨通道呈“淚滴”狀，如導針位于淚滴外，則導針穿破髂骨骨皮質，需調整導針方向，注意確保導針在管狀骨通道內走行。在髂骨斜位透視下觀察螺釘走行最長距離，確定所需螺釘長度。在髂后上棘臨近部位可平行或交叉打入第2枚導針，沿導針擰入直徑7.3 mm的空心螺釘。

1.2.2 重建鋼板內固定組 對合并恥骨聯合分離及恥骨支骨折，行切開復位內固定術。

1.2.2.1 恥骨聯合分離 患者取仰臥位，于恥骨上區橫向行Pfannenstiel切口，沿肌纖維劈開腹直肌向兩側牽開，顯露恥骨聯合和恥骨體前方，骨折復位后行鋼板內固定。

1.2.2.2 恥骨支骨折 參照黃凱等[4]所述改良髂腹股溝入路，髂前上棘后方作一切口，長約4～7 cm，沿髂嵴內側剝離腹肌和髂肌，用骨膜剝離器剝離至恥骨支。再取同側恥骨結節橫切口，長3cm，分離保護子宮圓韌帶或精索，切斷腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶及該部位肌肉的起點，將兩切口間沿恥骨支和髖臼前部潛行剝離貫通，骨折復位后，將預彎的重建鋼板插入髖臼前方和恥骨支上方，C型臂透視骨折復位滿意，鋼板長度合適，兩端分別用2～3枚螺釘固定。

1.2.2.3 骨盆新月型骨折及骶髂關節分離 采用骶髂關節前側入路，從髂前上棘后方7 cm處，沿髂嵴向前內側作一長弧形切口，從骨盆內壁分開髂肌，顯露髂骨后部，如合并骶髂關節脫位，需繼續向內側剝離顯露骶髂關節。剝離時注意不要越過骶孔，防止損傷骶神經根。安放骶髂關節前方鋼板時注意不要擠壓骶神經根，打入螺釘時注意勿入骶孔。

1.3 術后治療及隨訪指標 術后予以預防感染及預防血栓治療，術后3～4周可自由翻身，臥床休息6～8周可扶拐下地活動。術后攝骨盆正位片及CT掃描，在X線片上，根據Matta評分標準進行評價：骨折移位<4 mm為優，4～10 mm為良，10～20 mm為可，>20 mm為差。根據Majeed功能評分對患者疼痛、工作、坐立、性功能、站立功能進行評價，>85分為優，70～84分為良，55～69分為可，<55分為差。

1.4 統計學方法 應用SPSS 18.0統計學軟件比較兩組病例在性別、年齡、骨折Tile分型等一般資料方面的差異，比較術前時間、手術時間、術中出血量、C型臂放射時間、并發癥發生率、術后骨折復位程度、術后功能等方面的差異。采用t檢驗或χ2檢驗資料數據，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

空心螺釘組(以下簡稱A組)治療15例，重建鋼板組(以下簡稱B組)治療14例。29例均獲得隨訪，隨訪時間8～24個月，平均14個月。A組與B組術前患者資料在性別、年齡、骨折Tile分型等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，條件均衡，具有可比性(見表1)。損傷至手術時間：A組1～10 d，平均5.5 d；B組2～14 d，平均6.4 d；兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。手術時間：A組23～95 min，平均49.9 min；B組60～125 min，平均81.3 min。術中出血量：A組20～80 mL，平均39.5 mL；B組80～400 mL，平均212.5 mL。C型臂放射時間：A組105～380s，平均296 s；B組20～60 s，平均37.9 s。A組的手術時間、術中出血量明顯少于B組(P<0.05)，A組C型臂X線放射時間明顯長于B組(P<0.05，見表2)。

表1 兩組術前一般資料比較±s)

表2 兩組術前時間、手術時間、出血量、C型臂放射時間及術后并發癥比較±s)

兩組共7例發生并發癥。A組3例，B組4例發生并發癥。A組、B組各發生切口感染1例，經清創、換藥后痊愈，余患者切口均Ⅰ期愈合。A組未發生腰骶神經根損傷，B組發生1例股外側皮神經損傷，發生L5神經根損傷1例，植入后路鋼板時鋼板抵壓住L5神經根，術后患者出現足背內側感覺減退，予以營養神經藥物治療后部分好轉。入院后即開始抗凝治療，其中A組2例，B組1例發生小腿肌間靜脈、腓靜脈血栓。兩組在切口感染、神經損傷、下肢靜脈血栓等并發癥方面比較，差異均無統計學意義(P=0.59，見表3)。

表3 兩組切口感染、神經損傷、靜脈血栓形成比較(例)

術后CT掃描提示，A組恥骨聯合螺釘1例突入閉孔，髂骨后部螺釘1例突入髂骨內側壁，未發生螺釘突入髖臼及骶孔等嚴重并發癥，B組1例突入閉孔，未發生螺釘突入髖臼、骶孔等嚴重并發癥。A組1例發生髂后上棘處空心螺釘釘尾過度突出1例，導致局部疼痛不適，內固定物取出后緩解。

末次隨訪時，根據Matta標準評價骨折復位質量，A組：優9例，良4例，可2例，優良率86.7%。B組：優11例，良2例，可1例，優良率為92.8%。兩組比較，差異無統計學意義(P=0.558)。根據Majeed評價標準評價術后功能，Majeed評分為58～100分，平均86分。A組：優8例，良5例，可2例，優良率為86.7%。B組：優8例，良4例，可2例，優良率為85.7%。患者術后功能恢復良好。兩組比較差異無統計學意義(P=0.962)。

典型病例一為37歲男性患者，因高處墜落致傷。診斷：恥骨聯合分離，右側恥骨支骨折，右側DayⅡ型骨盆新月型骨折，傷后第4天行恥骨聯合分離閉合復位空心螺釘內固定，右側DayⅡ型骨盆新月型骨折閉合復位空心螺釘內固定術，術后X線片示骨折對位對線良好，手術前后影像學資料見圖1～2。典型病例二為25歲男性患者，因車禍致傷。診斷：右側恥骨支骨折、左側骨盆新月型骨折、髂骨翼骨折。入院第4天行改良髂腹股溝入路右側恥骨上支骨折切開復位重建鋼板內固定術，骶髂關節前側入路左側骨盆新月型骨折、髂骨翼骨折切開復位鋼板內固定術，術后X線片示骨折對位對線良好，手術前后影像學資料見圖3～4。

圖1 術前X線片示恥骨聯合分離，右側DayⅡ型骨盆新月型骨折 圖2 術后X線片示骨折對位對線良好，空心螺釘內固定滿意 圖3 術前X線片示右側恥骨上下支骨折、左側骨盆新月型骨折、髂骨翼骨折 圖4 術后X線片示骨折已復位，重建鋼板內固定滿意

3 討 論

3.1 髂骨后柱解剖、骨盆新月型骨折診斷及治療 骨盆后環損傷包括骶髂關節脫位、骶骨骨折及骨盆新月型骨折(骶髂關節外側髂骨骨折)。骶骨骨折、骶髂關節分離的臨床診斷及治療方法較為明確，而骨盆新月型骨折的診治尚無統一標準。Borrelli等[5]于1996年首先提出骨盆新月型骨折脫位，骨折可向后延伸至骶髂關節，由于后方韌帶復合體的作用，髂后上棘仍然牢固地連接在骶骨上。由于骶髂關節的損傷，骨盆旋轉不穩定，但由于骶棘韌帶和骶結節韌帶仍保持完整，骨盆垂直作用力穩定，一般屬于旋轉不穩定骨折。

我國微創骨科專家郭曉山等[6]于2005年報道從骨盆解剖中發現髂骨后方有一斜形的柱狀結構，幾乎垂直于髂骨后部骨折線，用“骨盆后部螺釘”固定此類骨折是一種中心性固定，植入螺釘安全，固定穩定可靠，可起到骨折端加壓作用，骨折愈合快。桑錫光等[7]將坐骨大切跡與弓狀線之間圍成的骨骼肥厚區域定義為"髂骨后柱"，位于外側的坐骨大切跡處皮質骨厚度為3.43 mm，位于內側的弓狀線處皮質骨厚度為3.34 mm。從冠狀面來看，呈三角形，類似于拱橋連接髂骨前后兩部分。髂骨后柱為一管狀骨通道，經測量，髂骨后柱平均長度為110.57 mm，平均寬度為24.24 mm，安全高度為31.46 mm，從坐骨大切跡向上有30 mm左右的空間可容納6～7 mm的髂骨棒植入。該研究表明髂骨后柱為一重要的解剖通道，也為經髂骨后柱通道植入空心螺釘治療骨盆新月型骨折提供了重要的理論依據。本文作者前期進行的尸體標本實驗觀察到，從髂后上棘向髂前下棘擰入的空心螺釘，在閉孔出口位X線片上恰好位于弓狀線與坐骨大切跡所組成的“淚滴”中心，從髂后上棘上方2.4 cm向髖臼中心、髖臼上緣、髂前下棘這一扇形區域均可安全擰入7.3 mm空心螺釘，螺釘在閉孔出口位X線片上均位于“淚滴”內，未突破淚滴，這為我們開展該微創技術奠定了堅實的基礎。

Day等[8]提出新的分型，Day Ⅰ型新月型骨折碎片較大，而骨折線位于骶髂關節的前1/3，骨折位置通常較低。Day Ⅱ型新月型骨折中等大小，骨折線位于骶髂關節中1/3。Day Ⅲ型骨折為一較小新月型骨折塊，骨折線位于骶髂關節后1/3，骶髂關節大部分發生移位，僅后方新月型骨折塊未移位。對Day Ⅰ型骨折，采用髂腹股溝入路切開復位內固定。Day Ⅱ型骨折采用后方入路，以便于放置鋼板螺釘。Day Ⅲ型骨折采用經皮骶髂關節螺釘固定。國內外學者在此技術上進一步改良，Shui等[9]于2015年報道采用微創方法治療骨盆新月型骨折，Day Ⅰ型用空心螺釘從前向后或從后向前固定，Day Ⅱ型用空心螺釘固定骨折塊及骶髂關節，Day Ⅲ型骨折塊穩定，用空心螺釘固定骶髂關節，也可加用小螺釘固定新月型骨折塊。在作者的研究中，部分骶髂關節較穩定的病例予以髂骨后柱通道螺釘固定，未予以骶髂螺釘固定，術后患者功能恢復良好。

3.2 骨盆新月型骨折兩種固定方法的生物力學差異 骨盆新月型骨折大多合并前環損傷，本組均伴有恥骨支骨折或恥骨聯合分離。對于是否固定前環損傷，目前尚存在爭議。Osterhoff等[10]報道對25例LC Ⅰ型和LC Ⅱ型骨折采用經皮髂骶螺釘固定即可獲得足夠穩定性，只有2例患者(8%)需要額外前環固定。但越來越多研究證明，骨盆的穩定性主要依賴于后方的骶髂復合體，當骨盆環發生嚴重損傷(如Tile C型)時，骨盆前環對整個骨盆環的穩定性將發揮近40%的作用[11]。因此，對于前后環均有損傷的不穩定骨折，前后環均需固定，否則可造成前環不穩定，而導致手術失敗。

目前尚未見骨盆新月型骨折空心螺釘固定與重建鋼板固定的生物力學研究。大多數研究者認為，空心螺釘固定為中心固定，而鋼板螺釘固定為偏心固定，中心固定能提供更強、更穩定的固定。本回顧性研究中，A組采用經皮空心螺釘固定前后環，B組采用重建鋼板固定前后環，恢復了骨盆的閉合性環狀結構，基本恢復到正常骨盆的力學特性，因此均可早期翻身、下床活動，但髂骨后柱空心螺釘固定與重建鋼板固定的生物力學差異尚需進一步研究。

3.3 骨盆新月型骨折的固定方式

3.3.1 前方入路鋼板固定 從髂前上棘后方7 cm沿髂嵴作一長弧形切口，切口向前到髂前上棘，剝離髂肌，可顯露髂骨內板及骶髂關節，注意不可過度向內側剝離，以免損傷骶神經根。前方入路可安全顯露骶髂關節、髂骨內側壁。然而，使用重建鋼板固定，骶骨側一般只能植入1枚螺釘，固定強度不夠，常需兩塊鋼板跨騎固定。在本研究中，有5例行跨骶髂關節螺釘固定，術后骶髂關節復位良好，未出現內植物松動、移位等情況。

3.3.2 空心螺釘植釘方向及螺釘長度 臨床上一般采取從后向前植入空心螺釘，因后方骨性標志明顯，易于定位，從前向后植入螺釘的報道較少。O'Neill等[12]取髂前下棘體表行長3 cm縱行切口，經髂前下棘至髂后下棘植入螺釘固定雙側髂骨翼骨折，最后采用經皮骶髂螺釘固定骶髂關節。其采用由前向后的方法固定髂骨翼骨折，這種方法入釘點顯露較困難，而且螺釘方向難以掌握，植釘難度較大。本組病例均采用由后向前的方法植釘，套管內收25°～35°(平均30°)，頭傾23°～38°(平均30°)，在閉孔出口位嚴密觀察導針及螺釘位于淚滴內。

關于螺釘的長度，劉斌等[13]進行的CT影像學研究報道，從CLIC點(位于髂后上棘上方24 mm處)到髖臼上緣方向的髂骨釘釘道路徑最長，且髂骨板最厚，能夠容納相對最長最粗的髂骨釘，又能提供最大拉力，是最理想的髂骨釘釘道。Williams等[14]報道對雙側垂直骶骨骨折經皮行L4、L5及髂骨固定技術，L4、L5采用直徑6～7 mm空心萬向椎弓根鈦螺釘，連接到雙側髂骨，髂骨用直徑8～9 mm，長度約80～100 mm螺釘經皮固定，長螺釘固定可提供足夠的穩定性。在本研究中，均行髂骨斜位透視，根據髂斜位影像，確定所需螺釘長度，螺釘最長可達到100～120 mm。

Khaled等[15]指出，2枚骶髂螺釘與1枚骶髂螺釘治療不穩定骨盆骨折在功能方面比較差異無統計學意義。但根據Matta等[16]報道，2枚螺釘比1枚螺釘抗旋轉、抗剪切力更強，固定更穩定。本研究中骶髂關節分離患者均采用1枚螺釘固定，A組2例雙側新月型骨折各采用2枚螺釘固定，1例雙側骨盆新月型骨折各采用1枚螺釘固定，6例單側骨折采用2枚螺釘固定，6例單側骨折采用1枚螺釘固定。

3.4 骨盆新月型骨折空心螺釘與鋼板固定的療效比較 骨盆新月型骨折空心螺釘與鋼板固定的療效比較少有報道，Gu等[17]比較前路鋼板、經皮骶髂螺釘和自主設計骶髂前路蝶形鋼板內固定治療不穩定骨盆后環骨折，經皮骶髂螺釘組手術時間短，前路重建鋼板及骶髂前路蝶形鋼板出血量是經皮骶髂螺釘的26～29倍，骶髂前路蝶形鋼板組較前路重建鋼板組出血更多，前路重建鋼板手術切口較骶髂前路蝶形鋼板組大，前路鋼板及蝶形鋼板組住院時間明顯長于經皮骶髂螺釘組。經皮骶髂螺釘組Matta評分及Majeed評分較其他兩組更高。作者認為，經皮骶髂螺釘組更適合垂直不穩定患者，而骶髂前路蝶形鋼板比前路重建鋼板更適合。

Chen等[18]報道河北醫科大學第三醫院張英澤教授團隊根據骨盆后環的解剖形狀設計一種新的內固定鋼板。兩塊“Z”字形的鋼板通過中間1根連接棒相連，通過旋轉連接棒達到撐開及加壓的作用。Chen等[19]比較經皮鋼板組與經皮骶髂螺釘組治療TileC型骨盆后環骨折，經皮重建鋼板組Majeed優良率為86.1%，經皮骶髂螺釘組Majeed優良率為88.2%，兩組術后功能比較沒有明顯差異。但經皮重建鋼板固定比經皮骶髂螺釘固定發生神經和血管損傷的風險更低，此外，術中很少進行透視。

作者的研究表明，經皮空心螺釘內固定較切開復位重建鋼板治療骨盆新月型骨折具有手術創傷小、時間短、出血少等優點；而在并發癥發生及骨折復位、功能恢復方面兩者無顯著性差異。對于受傷時間短，骨折復位滿意的患者，采用經皮空心螺釘內固定治療骨盆新月型骨折可取得滿意的療效，值得臨床推廣應用。