COPD穩定期深吸氣量與疾病預后的相關性研究

劉 波，余曉丹

(成都市第五人民醫院，四川 成都 611130)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的以持續呼吸道癥狀和氣流受限為特征的疾病，可預防和治療[1]。以FEV1%預計值來評價氣流受限程度，通過評價癥狀和急性加重風險分為A、B、C、D四組制定穩定期管理和治療計劃，GOLD 2017再次對GOLD 2016的COPD診斷與評估方法進行大的修改，取消了肺功能FEV1%預計值作為臨床分組的指標，重新審視FEV1的作用，認為在整體人群水平上FEV1是預測死亡率、住院或是其他關鍵臨床結局的重要因素，但在個體用藥方面FEV1準確性不足，并不能單獨用于指導COPD的治療。肺功能檢查在COPD患者臨床治療過程中對患者評估有更好的作用，而COPD患者出現勞累性呼吸困難和運動耐量降低的主要原因是呼氣過程氣流的受限和動態肺過度充氣兩種因素引起的；肺功能FEV1不能反映肺過度充氣情況。很多氣流受限程度相似的COPD患者呼吸困難的感受卻明顯不同，而深吸氣量(inspiratory capacity，IC)可以間接反映COPD患者肺過度充氣的情況[2]。吸氣能力(IC、IC/TLC)與運動耐量相關，而呼氣能力(第1秒用力呼氣容積，FEV1)與生活質量相關。對COPD患者， IC比FEV1能更準確地反映患者運動耐量的程度，FEV1比IC能更準確地反映患者的呼吸困難的嚴重程度[3]。本研究旨在進一步探討肺功能IC與FEV1在COPD患者未來風險及預后中的相關性，為臨床更好地評估患者提供依據。我們通過對75例穩定期COPD患者測定肺功能指標IC、深吸氣量與肺總量比值(IC/TLC)和FEV1占預計值的百分比后獲得第5年急性發作住院次數和急性發作次數、5年后死亡進行相關性分析，來探討IC的測定對COPD患者未來風險相關預測的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均為成都市第五人民醫院呼吸科COPD數據庫內納入病例，以2009年12月至2010年6月納入數據庫內穩定期COPD患者為研究對象，所有患者隨訪5年后再次測定各項指標。所有研究對象符合GOLD的COPD診斷標準，納入研究對象100例，中途退出25例，共完成75例。其中：男45例，女30例；平均年齡67.8歲。排除肺部腫瘤、肺間質性疾病及其他可致呼吸困難或運動受限的疾病。受試前24 h內停用β受體興奮劑、茶堿類及近1周內停用激素等支氣管擴張劑。

1.2 方法 采用麥迪肺功能儀，測定患者肺功能水平，包括FEV1%、IC、IC/TLC等指標；5年后通過電話、門診就診及住院查詢系統統計第5年急性加重次數和急性加重住院次數、5年后死亡等指標(GOLD 2016急性加重的定義以患者呼吸道癥狀惡化為特征的事件，且癥狀惡化程度超過日常變異，并且導致治療改變為準)。通過Pearson等級相關分析的方法，分別以第5年急性發作住院次數和急性發作次數、5年后死亡作為自變量，FEV1%、IC實測值、IC/TLC作為因變量，來研究肺功能指標FEV1%、IC實測值、IC/TLC與第5年急性發作住院次數和急性發作次數、5年后死亡的相關性。

1.3 統計學處理 采用SPSS 11.5軟件進行統計，數據均進行方差分析，相關性分析采用Pearson等級相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者一般資料 5年隨訪共納入病例75例，入選患者各項指標見表1。

2.2 相關性分析結果 COPD 5年后死亡與FEV1%存在相關(r=-0.356，P<0.05)，COPD 5年后死亡與IC實測值存在相關(r=-0.3560，P<0.05)，COPD第5年急性加重次數與FEV1%無相關性(r=0.6071，P>0.05)，COPD第5年急性加重次數與IC實測值無相關性(r=0.3714，P>0.05)。但是FEV1%在40%～60%急性加重次數最多，FEV1%>60%和<40%急性加重次數減少，IC實測值在1.5～2 L急性加重次數最多，IC實測值在<1.5 L和>2 L急性加重次數減少；第5年急性加重住院與FEV1%和IC實測值無相關性，也無分布規律。

表1 入選患者一般情況

3 討 論

常用的肺功能指標有FEV1、FVC及FEV1/FVC，但是這些指標主要反映氣道阻塞程度，很難概括疾病的整體情況，基本無法反映與COPD相關的失能。更為全面的COPD嚴重度評估應包括氣流阻塞、失能程度、急性加重頻率及預后相關的多種因素。臨床需要同時評估患者的健康狀況，以組成二維的分級、評估系統。近年研究結果顯示急性加重次數包括急性加重住院次數是評估患者預后風險的重要指標。急性加重導致患者氣道炎癥加重，癥狀惡化，并且影響患者6分鐘步行距離[4]， 頻繁加重的患者生活質量更差。患者生存率是評估預后的主要指標，目前COPD生存率分析顯示急性加重與患者死亡率相關，頻繁的急性加重會增加患者的死亡風險。IC在COPD診治方面較其他肺功能指標如FEV、FEV/FVC等有一定優勢。

COPD深吸氣量與患者5年后死亡數有明顯相關性，與第5年急性加重和急性加重住院無相關性， 但中重度肺功能減退患者急性加重與住院頻率更高。GOLD 2017綜合評估只通過癥狀和急性加重風險來評估COPD患者來分級治療，而肺功能只評估氣流受限程度，不用于治療的指導。本研究發現FEV1%在40%～60%時急性加重次數最多，FEV1%>60%和<40%急性加重次數減少；IC實測值在1.5～2 L急性加重次數最多，IC實測值在<1.5 L和>2 L急性加重次數減少，比輕度14 mL/年、極重度35 mL/年下降更快；肺功能下降越快，患者對緩解癥狀以及就醫的意愿更強烈，也能對本研究進一步印證。基于此，在COPD的慢病管理中更應該關注肺功能單位時間下降的速率，以此來指導醫療行為，加強癥狀的控制、心理疏導及減少住院等措施。肺功能FEV1對生活質量、IC對運動耐量可進行有效評估，而急性加重對生活質量和運動耐量也可進行有效評估，這里卻出現一個問題，即肺功能與急性加重并無明顯相關性。這可能是因為急性加重和急性加重住院作為評估COPD的一項指標，但客觀性不夠，還是患者對癥狀的認知和緩解癥狀的意愿以及就診的便利性等行為方式的綜合體現，未急性加重而肺功能極重度減退的COPD患者的生存時間更短，對沒有治療意愿、治療效果差的終末期患者的姑息治療應該引起關注和重視。從急性加重癥狀緩解的第1天起連續4～6周不再出現急性加重癥狀，考慮患者進入穩定期。這4～6周的時期就稱為恢復期[5]，COPD“穩定期、急性加重期、恢復期和終末期”的分期也應該明確提出，GOLD2017排除于穩定期COPD評估指標的肺功能指標才得到有機整合。