Duchenne型肌營養(yǎng)不良29例臨床和基因分析

王燕娟，胡文廣，劉 平，鄧 佳，趙力立

(成都市婦女兒童中心醫(yī)院，四川 成都 610091)

Duchenne型肌營養(yǎng)不良(Duchenne muscular dystrophy，DMD)也稱杜氏肌營養(yǎng)不良或假性肥大型肌營養(yǎng)不良，是最常見的X連鎖隱性遺傳的肌肉病。發(fā)病率約為1/3500活產(chǎn)男嬰[1]。該病多隱匿起病，在出生約18個月后開始行走，呈鴨步，容易摔倒，不能正常跑，上樓梯困難，不能雙足或單足跳躍。3～5歲出現(xiàn)癥狀，運動功能呈進行性倒退，四肢近端肌萎縮，鴨步加重，下蹲不能站起，上梯更加困難。體征可見雙側(cè)小腿腓腸肌肥大，膝腱反射減弱或消失，Gower征陽性，逐漸出現(xiàn)跟腱攣縮、翼狀肩胛、脊柱側(cè)彎。6～8歲逐漸出現(xiàn)心功能異常，10～12歲左右逐漸喪失獨立行走能力，需要依賴輪椅，膝、髖、肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)攣縮，脊柱側(cè)彎更加明顯，腓腸肌逐漸萎縮。多于20歲左右因心功能不全和(或)呼吸衰竭死亡，部分患兒還伴有智力低下。該病是定位于Xp21.1區(qū)的抗肌萎縮蛋白基因(dystrophin，也稱DMD基因)缺陷引起肌細胞膜骨架蛋白缺失，導(dǎo)致肌細胞膜完整性破壞[2]。確診DMD主要依靠基因檢查，另外肌電圖、骨骼肌MRI及肌肉活檢可以輔助明確診斷[3]。由于本病目前缺乏有效的根治方法，因此早期診斷有助于早期治療，更好地進行遺傳咨詢，控制和降低DMD發(fā)病率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月至2016年12月于我院小兒神經(jīng)科就診，臨床及基因確診DMD的患兒。共29例患兒，就診年齡5個月至11歲，均為男性，病程2個月至5年。其中3例(11.1%)有母系家族史， 1例是患兒的同胞哥哥，另外2例是患兒的舅舅。

1.2 方法 制定統(tǒng)一的調(diào)查表搜集所有患兒的臨床資料。在征得監(jiān)護人知情同意后，所有患兒均送康旭基因公司進行了DMD基因檢查，包括通過MLPA技術(shù)檢測DMD基因79個外顯子缺失/重復(fù)的情況及通過第二代基因測序技術(shù)檢測點突變的情況。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn) 29例患兒均為男性。其中2例<1歲的嬰兒僅表現(xiàn)為體檢時發(fā)現(xiàn)肌酸激酶升高，肢體活動基本正常。其他患兒起病隱匿，絕大部分患兒1歲后出現(xiàn)運動較同齡兒落后，獨走時間延遲，易跌倒(21/27，占77.8%)；4～5歲出現(xiàn)行走緩慢，呈典型鴨步，重者不能跑跳、上樓梯困難、蹲起費勁；超過10歲的患兒已喪失行走能力。體格檢查：肌肉萎縮，尤以雙下肢近端肌肉為著，腓腸肌假性肥大，雙下肢肌力下降，肌張力降低，膝腱反射消失，跟腱攣縮，Gower征陽性，可見翼狀肩胛。經(jīng)智力運動評估，其中6例(20.7%)患兒有不同程度的精神發(fā)育遲滯。29例患兒中的5例(17.4%)曾在院外誤診為病毒性肝炎，經(jīng)過1個月至1年的保肝治療。見表1。

表1 臨床表現(xiàn)及體征

2.2 輔助檢查 (1)實驗室檢查：肌酸激酶(CK)均明顯升高，為4370～34 900 U/L，為正常參考值20～100倍，同時伴肝酶升高，以谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高為主。(2)心電圖：8例異常，其中3例ST段、T波改變，1例多導(dǎo)聯(lián)高尖P波，2例完全/不完全房室傳導(dǎo)阻滯，2例左室高電壓。(3)心彩超：5例異常，其中2例示少量三尖瓣反流；1例示二尖瓣關(guān)閉不全；2例示左心室擴大，其中1例伴心功能減低；其他均為正常。(4)肌電圖：其中15例完成肌電圖，均提示肌源性損害，1例伴有神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。(5)骨骼肌MRI：1例行骨骼肌MRI，示臀肌及大腿肌肉不同程度萎縮，脂肪浸潤。(6)肌肉活檢：1例行肌肉活檢，所檢肌肉為腓腸肌，表現(xiàn)為肌纖維大小不一，部分壞死和再生，結(jié)締組織增生。見表2。

表2 輔助檢查結(jié)果

2.3 基因分析結(jié)果 所有患兒行DMD基因MLPA及二代基因測序檢測，其中19例檢測出外顯子缺失，占65.52%；5例檢測出外顯子重復(fù)，占17.24%；另外5例檢測出點突變，占17.24%。以外顯子45～53缺失最為常見；新發(fā)突變占37.93%。

3 討 論

Duchenne型肌營養(yǎng)不良的主要臨床特征是進行性肢體肌萎縮肌無力，近端為主，伴小腿腓腸肌假性肥大。一般3～5歲出現(xiàn)癥狀，呈進行性加重，10～12歲喪失行走能力，多于20歲左右死于呼吸衰竭和(或)心力衰竭。研究中的患兒臨床進程基本符合DMD的臨床特點，值得注意的是相當部分患兒有運動發(fā)育遲滯，但常被家長忽略，而經(jīng)仔細追問，高達77.8%的患兒均有獨走的延遲。提示臨床醫(yī)生，在發(fā)現(xiàn)不明原因獨走延遲的男性患兒時應(yīng)考慮到DMD的可能性。

DMD患者出生后即可出現(xiàn)肌酸激酶升高，常為正常的10倍以上，到3歲左右達高峰，是正常的50～100倍，然后隨著越來越多的肌肉被脂肪代替和纖維化，肌酸激酶水平逐漸下降[4]。因此，嬰幼兒早期發(fā)現(xiàn)不明原因肌酸激酶增高的男性患兒時，應(yīng)警惕DMD的可能。此外，DMD患兒在肌酸激酶明顯增高時常會伴有肝酶升高，當患兒尚沒有明顯肌病癥狀體征和(或)臨床醫(yī)生忽略了肌病相關(guān)癥狀體征篩查時，可能被誤診為病毒性肝炎[5]。本研究中患兒被誤診達5例(17.4%)，經(jīng)長達1個月至1年的保肝治療，延誤了正確診斷的時間。DMD患者常合并心臟損害，心電圖是最簡單可靠的方法，心電圖異常出現(xiàn)率高且較為突出和特異性的改變?yōu)椋盒夭繉?dǎo)聯(lián) (V16)和肢體導(dǎo)聯(lián) (Ⅰ、Ⅲ、 AVL、AVF)窄而深 Q波、高尖的P波和R波，各種類型傳導(dǎo)阻滯、期前收縮、心動過速等也很常見[6]。超聲心動圖可提示左心室擴大，心功能下降。肌電圖均提示肌源性受損，也有少數(shù)患兒合并周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，遠段潛伏期延長或波幅降低，這是因為肌纖維嚴重損害時可繼發(fā)神經(jīng)退行性變[7]。但是由于肌電圖只能幫助定位診斷，而不能定性診斷，并且為有創(chuàng)性的檢查，在兒科的應(yīng)用有所受限。肌肉MRI作為無創(chuàng)檢查，能顯示受累肌肉出現(xiàn)不同程度的水腫、 脂肪浸潤和間質(zhì)增生[8]，在肌病診斷中的應(yīng)用日益增多。肌肉活檢可顯示肌細胞大小不等，出現(xiàn)壞死、再生，以及被脂肪和結(jié)締組織替代，免疫組化染色提示Dystrophin蛋白完全或嚴重缺失[9]，這也是DMD特異性的診斷指標[10，2]。

DMD是位于X染色體上編碼生成抗肌萎縮蛋白的基因發(fā)生缺陷所致。抗肌萎縮蛋白基因是迄今發(fā)現(xiàn)的最大的人類基因，具有79個外顯子，大約230萬個堿基對，其蛋白質(zhì)產(chǎn)物也非常大，分子量為427 000。DMD基因具有極高的突變頻率，主要分為3種突變類型：外顯子缺失、外顯子重復(fù)和點突變。其中外顯子缺失占55%～65%，重復(fù)占5%～15%，點突變占30%左右，主要的缺失熱區(qū)位于外顯子45～54之間，占總?cè)笔У?4%～60%[11]，基因突變類型中約30%是新發(fā)突變[12]，即非遺傳所致。本研究的基因分型發(fā)現(xiàn)19例外顯子缺失，占65.52%；5例外顯子重復(fù)，占17.24%；5例點突變，占17.24%。以外顯子45～53缺失最為常見，新發(fā)突變占37.93%，與既往研究基本符合。MLPA能檢測外顯子缺失/重復(fù)突變，但不能檢測出點突變；而第二代基因測序技術(shù)可檢測出點突變，但不能檢測出外顯子大片段缺失和重復(fù)突變，所以臨床進行DMD基因檢測時，需要結(jié)合MLPA及基因測序，才能更全面檢測出基因突變的類型。另外，研究表明，這些新生突變雖然母親未發(fā)現(xiàn)基因突變，但實際可能是生殖細胞或體細胞的嵌合現(xiàn)象，其后代中有5%～10%的概率也會攜帶相同的突變，所以在妊娠后應(yīng)接受產(chǎn)前診斷，其女性親屬也應(yīng)接受攜帶者的檢測[13]。隨著基因檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，在實際診斷流程中，當臨床考慮DMD時應(yīng)首選基因檢查，能夠更高效、準確、無創(chuàng)地進行診斷。而基因未檢出異常或需要鑒別是DMD還是BMD(Becker型肌營養(yǎng)不良)時，才進行有創(chuàng)性的肌活檢。

本研究中，患者的臨床進展符合DMD的自然病程，個別伴有家族史，體格檢查可見典型的腓腸肌肥大，膝腱反射減弱或消失，Gower征陽性，逐漸出現(xiàn)跟腱攣縮，查肌酸激酶均有明顯升高，伴有肌源性損害肌電圖的表現(xiàn)或肌肉MRI顯示肌肉不同程度萎縮、脂肪浸潤，隨著年齡的增加，部分患兒因心臟受累，心電圖及心彩超出現(xiàn)異常改變，臨床即可考慮診斷DMD。所有患兒的基因檢查結(jié)果最終證實了臨床診斷。

目前DMD尚無特效的治療，藥物治療以糖皮質(zhì)激素為主[14-15]，其他包括營養(yǎng)、呼吸、心臟、矯形、康復(fù)、心理等綜合治療[16]，可改善DMD患兒肌力和肌肉功能，延長行走能力3～5年，增強心肺功能，減少脊柱畸形，延長生命期，提高生存質(zhì)量。另外，近年來隨著外顯子跳躍療法的研究成功[17-18]，將有望成為治療本病的新方法，但需長時間對其安全性和有效性進行觀察和驗證后，才能進入真正的臨床治療階段。

DMD是一種慢性進展性致死性疾病，西南地區(qū)經(jīng)濟欠發(fā)達，家長對患兒運動發(fā)育落后的認識不足，常常導(dǎo)致診斷的延誤；部分臨床醫(yī)生對本病認識不足，更易導(dǎo)致誤診誤治。應(yīng)提高對本病的認識，包括臨床的癥狀、體征、病情的自然進程及輔助檢查的特點，以期早診斷、早治療，延緩患兒病情進展，提高其生活質(zhì)量并延長生存期。同時以便于更好地進行遺傳咨詢和計劃生育，對產(chǎn)前診斷及攜帶者的檢測有非常重要的意義，可減少群體遺傳負荷，也可提高優(yōu)生優(yōu)育的質(zhì)量，控制和降低DMD發(fā)病率。