無癥狀人群中體檢篩查的循證醫學證據

周江華，楊 穎，鄒 川，董碧蓉

(1.成都市第五人民醫院老年科，四川 成都 611130； 2. 華西醫院老年醫學中心，四川 成都 610041)

我國面臨著慢性疾病巨大挑戰。2009年我國高血壓疾病患者已超過1.6億，冠心病新發病例以每年75萬的速度遞增。60歲以上老年人中，有2/3的時間處于帶病生存狀態，部分失能和全失能老人已超過3650萬。研究預測到2030年，因老年人健康問題會抵消我國年人均GDP 7%的增幅。因此，醫療服務的根本出路在于“預防疾病”，早檢查、早預防、早發現、早治療，這是解決“看病難、看病貴”，降低醫療費用的有效途徑之一。

目前很多健康體檢機構提供“套餐”式服務，但內容往往是根據價格不同來制定的，價格越高，體檢的項目越多。然而，很多因素在健康體檢中有著舉足輕重的意義，如年齡、居住環境、職業等。另外，老年人也因功能狀態、衰弱程度、預期壽命的不同，疾病篩查重點應該與非老年成年人不同，不能簡單地沿用成人的疾病篩查方法。韓國、日本因胃癌發生率高，尤其分別強調在40～75歲[1]和50歲以上成年人[2]中使用胃鏡進行篩查。因此，建立成人健康體檢和疾病篩查方法的循證醫學證據庫，對疾病篩查的利弊進行分析和結果給予科學解釋，并提出適應臨床的推薦意見尤為迫切和重要。本研究旨在查詢各項體檢項目的體檢證據，以助于建立一套基于循證醫學證據的體檢模式。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 關于體檢項目篩查的臨床指南、專家共識、系統評價、Meta分析、大型隨機對照研究。文種限中文、英文。

1.1.2 研究對象 無癥狀的成人。

1.1.3 暴露因素 采用在無癥狀人群中進行體檢篩查。體檢篩查是以無癥狀人群為體檢對象，以疾病預防為目的，在醫療單位或體檢機構進行的身體檢查。具體體檢項目參考成都市三甲醫院體檢中心開展的體檢項目、《四川省干部體檢項目推進內容》、《衛生部健康體檢項目目錄》、2014年《健康體檢基本項目專家共識》[3]，體檢項目如表1。

表1 健康體檢項目目錄

1.1.4 結局指標 死亡率、敏感性、特異性、假陽性率。

1.1.5 排除標準 (1)會議摘要；(2)研究人群為兒童或者孕婦；(3)重復發表的文獻；(4)同一試驗前期發表的研究。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索數據庫Uptodate、美國國立指南庫(NGC)、美國預防服務工作組、加拿大周期性檢查服務工作組、美國醫學會、世界衛生組織、美國胸外科協會、美國疾病與預防控制中心、美國癌癥協會、美國糖尿病協會、美國甲狀腺協會、美國國家綜合癌癥網絡指南，英國國家臨床研究所、Cochrane library、PubMed、Embase、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data等數據庫，搜集所有健康體檢項目的高質量證據。檢索時限均為2005年1月至2017年3月。英文檢索詞包括 screen、screening、systematic review、meta-analysis、randomized controlled trial、guideline。中文檢索詞包括：普查、篩查、隨機對照、系統評價、Meta分析。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，若遇分歧則通過討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：第一作者、發表年限、調查地區、樣本量大小、年齡、研究時間段、研究類型、隨訪時間和主要結局等。

1.4 納入研究質量評價 本研究主要納入的研究類型為指南、系統綜述和隨機對照研究，未進行研究的質量評價。

1.5 結果分析 本研究根據Uptodate、美國國立指南庫(NGC)、美國預防服務工作組、加拿大周期性檢查服務工作組、美國醫學會、世界衛生組織、美國胸外科協會等指南結果對篩查項目做出最終篩查意見。當指南篩查意見不一致時，本研究采用Uptodate的建議為本研究結論。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初檢出相關文獻19 336篇，經逐層篩選后，最終納入183篇英文文獻。

2.2 納入研究基本信息 本文共納入23篇高質量的RCT[4-26]、82篇指南和78篇系統評價(見表2)。

表2 體檢項目相關的二次研究和指南

注：指南有7篇重復，指南總數為82篇。

腫瘤標志物常用于臨床診斷，但現有的證據不支持使用腫瘤標志物進行篩查[29-36]，缺乏CA19-9、AFP和CEA篩查的高質量隨機對照研究。2個歐洲隨機對照研究推薦瘤體分別3～5.4 cm、<5 cm腹主動脈瘤中，定期使用超聲篩查[10-11]。然而，不推薦使用彩超篩查心血管疾病、頸動脈狹窄和甲狀腺癌[37-40，45]。乳腺癌和宮頸癌是最常見的婦科腫瘤。美國癌癥協會和美國婦產科協會推薦40歲以上的女性每年進行1次鉬靶篩查[48]；美國預防工作組推薦在 21歲開始可進行宮頸癌篩查，30歲以下的女性使用子宮頸抹片進行篩查，30歲以上的女性使用子宮頸抹片或聯合HPV進行篩查[51，50]。

2.3 體檢證據匯總 健康體檢項目共36項，包括23項必選體檢項目和13項備選項目。其中27項體檢項目有證據支持在成人中進行篩查，5項體檢項目無證據支持篩查有臨床意義，4項體檢項目未找到高質量的臨床證據。根據當前的體檢項目，現有證據推薦增補腹主動脈超聲、乳腺鉬靶、結腸鏡、黑色素瘤、老年綜合評估等體檢項目。詳見表3。

表3 體檢項目篩查證據一覽表

3 討 論

3.1 健康體檢項目的臨床實際意義 絕大多數體檢項目在成年人中進行常規篩查有臨床證據支持，但證據之間存在矛盾。2011年發表的美國國立肺篩查試驗(the National Lung Screening Trail)研究證實，在長期吸煙的55～74歲高風險人群中，通過每年1次胸部低劑量CT(LDCT)篩查，可使肺癌死亡率降低20%。在進一步檢索和評估后，美國預防服務工作組推薦對55～80歲的高風險人群進行篩查，但如果戒煙超過15年，或有其他影響壽命的疾病，則不建議持續篩查[60]。美國癌癥協會推薦40歲以上的女性每年進行1次鉬靶篩查，但沒有明確篩查的終止年齡。然而美國婦產科協會推薦75歲以上老年人應咨詢醫生，決定是否應該進行鉬靶篩查[61，46]。

某些項目在體檢機構中過度使用或被忽略。CEA、CA19-9等體檢項目可降低減少死亡率，但其敏感性低、假陽性率高可引起過度診斷，影響體檢者的心理狀態和生活質量[9-12]。腹主動脈瘤是最常見的動脈瘤，其特征為無明顯臨床癥狀，易發生瘤體破裂，死亡率極高。使用超聲篩查能夠實現早期診斷，降低瘤體破裂導致死亡的風險[56]。

3.2 體檢模式的優缺點 當前體檢模式往往是“套餐”式，其可篩查部分疾病，但其假陽性率高，并極大影響體檢者心理，造成醫療資源過度浪費。馮雨來等[62]研究強調將價格套餐模式向風險套餐模式轉變，但基于危險因素做出體檢項目的推薦很有可能導致某些重要體檢項目被忽略。因此，基于循證醫學證據的體檢篩查模式迫切需要。

3.3 本研究缺點和局限 本研究僅納入已經發表的文獻，缺乏灰色文獻。本研究未對納入研究文獻進行質量評價。

綜上所述，當前體檢模式尚存在缺陷，迫切需要建立基于循證醫學證據的體檢篩查模式。