艾滋病合并呼吸衰竭早期使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣觀察

謝永祥，陳 紅

(成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610066)

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome， AIDS)是一種由人類免疫缺陷病毒(human immuno-deficiency virus， HIV) 引起的傳染性疾病，損害機(jī)體的免疫功能，導(dǎo)致各種機(jī)會(huì)性感染及腫瘤，肺部機(jī)會(huì)性感染占70.03%，其中重癥細(xì)菌性肺炎及重癥肺孢子菌肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭的病死率分別占33.48%及23.34%[1]。如果出現(xiàn)呼吸衰竭，未能及時(shí)干預(yù)往往會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需要?dú)夤懿骞芗坝袆?chuàng)機(jī)械通氣，病死率會(huì)大大增加。為尋求能阻止呼吸衰竭進(jìn)一步惡化的方法，本研究主要探討早期使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation，NPPV)的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月至2016年12月本中心重癥病房收治的艾滋病合并呼吸衰竭患者共260例為研究對(duì)象，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《艾滋病診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。入選標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚，配合治療，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心理或精神疾病，面部畸形，近期有腹部手術(shù)史，肺大皰或氣胸者。根據(jù)患者及家屬意愿將其分為治療組(患者及家屬同意使用NPPV)和對(duì)照組(拒絕使用NPPV)。治療組130例，其中：男90例，女40例；平均年齡(61.23±14.59)歲；平均病程(10.36±3.18 )d。對(duì)照組130例，其中：男85例，女45例；平均年齡(58.83±20.52)歲；平均病程(9.39±4.91)d。胸部CT提示雙肺磨玻璃、斑片狀改變，部分實(shí)變；血?dú)馓崾劲裥秃粑ソ撸籆D4+T淋巴細(xì)胞<200個(gè)/μL；血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)、中性粒細(xì)胞、CRP升高。2組性別、年齡、病程及輔助檢查等無(wú)顯著性差異，具可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予抗細(xì)菌治療，抗巨細(xì)胞病毒，甲潑尼龍抗炎(癥狀緩解后逐漸減量至停藥)，復(fù)方磺胺甲噁唑片100 mg/(kg·d)抗肺孢子菌肺炎，面罩吸氧等治療。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予NPPV。飛利浦 V60，雙水平正壓通氣(BIPAP)模式：

呼吸頻率設(shè) 16～20 次/min，吸氣末壓(IPAP)6～12 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，呼氣末壓(EPAP)4～6 cmH2O，從低到高逐漸調(diào)整；吸氧濃度45%～100%，逐漸降低氧濃度以確保氧飽和度在90%以上。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療24 h后的呼吸頻率(R)、心率(P)、氧分壓(PaO2)、氧合指數(shù)(P/F)、氧飽和度(SpO2)、血pH、ICU住院時(shí)間。療效判斷：氣緊好轉(zhuǎn)，呼吸頻率下降，氧分壓、氧飽和度、氧合指數(shù)升高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療效果 治療組130例中有20例具有改機(jī)械通氣指征[3]，10例家屬要求繼續(xù)NPPV，其中4例好轉(zhuǎn)，6例死亡；10例改氣管插管，其中5例好轉(zhuǎn)，5例死亡，共有119例好轉(zhuǎn)，總有效率91.54%。對(duì)照組130例中有60例因呼吸衰竭加重改為NPPV，僅有70例好轉(zhuǎn)，總有效率53.85%。治療組總有效率顯著性高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 血?dú)庵笜?biāo)變化 治療24 h后，治療組患者的呼吸頻率、心率、氧分壓、氧合指數(shù)、pH較治療前和對(duì)照組均有顯著改善 (均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后的血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

組 別例數(shù)氧合指數(shù)/mmHgSpO2/%血pH 治療前治療24 h后治療前治療24 h后治療前治療24 h后治療組130169.32±30.42369.54±42.981,2)76.43±11.0893.11±5.321,2)7.02±0.437.38±0.111,2)對(duì)照組130172.02±29.08201.55±23.9575.09±10.0189.21±2.997.11±0.917.30±0.24

注：1)與對(duì)照組比較P<0.05；2)與治療前比較P<0.05

2.3 住院時(shí)間和并發(fā)癥 治療組住院時(shí)間為(7.82±2.40)d，顯著性短于對(duì)照組住院時(shí)間(12.23±3.60)d(P<0.05)。治療組出現(xiàn)了3例氣胸，1例縱隔氣腫和4例皮下氣腫。將IPAP降低，給予胸腔閉式引流、營(yíng)養(yǎng)支持等積極治療后，積氣逐漸吸收。

3 討 論

艾滋病患者肺部感染主要為細(xì)菌、病毒和真菌等[4]，肺部侵襲性真菌感染也呈逐年上升趨勢(shì)[5]，尤其是CD4+T淋巴細(xì)胞<200個(gè)/μL時(shí)多為混合感染，感染重，可迅速出現(xiàn)呼吸衰竭且需有創(chuàng)機(jī)械通氣。因有創(chuàng)機(jī)械通氣在免疫缺陷患者中更易引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)，導(dǎo)致脫機(jī)困難，使治療失敗。早期使用NPPV的目的主要在于提供一定的正壓通氣，維持合適的通氣量，減少呼吸做功，降低氧消耗，阻止呼吸衰竭進(jìn)一步惡化，且無(wú)須建立人工氣道，操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)傷，患者易接受，還能減少VAP 的發(fā)生，縮短總住院天數(shù)，降低病死率[6]。本研究也證實(shí)早期使用NPPV可改善患者短期療效，縮短住院時(shí)間。

本研究提示，具備改為有創(chuàng)機(jī)械通氣指征的患者中有一半的患者經(jīng)家屬同意后改為有創(chuàng)機(jī)械通氣，其存活率較未改有創(chuàng)機(jī)械通氣者無(wú)明顯提高。所以，在AIDS等嚴(yán)重免疫缺陷患者合并呼吸衰竭時(shí)宜盡早使用NPPV，盡早干預(yù)，及時(shí)改善呼吸衰竭，如已出現(xiàn)改有創(chuàng)機(jī)械通氣指征則為時(shí)已晚。

實(shí)施NPPV時(shí)，設(shè)置IPAP、EPAP時(shí)應(yīng)從小開(kāi)始，不宜過(guò)大，以防氣胸、縱隔氣腫、皮下積氣等發(fā)生，須掌握適應(yīng)證及禁忌證。NPPV雖然在短期內(nèi)能改善患者癥狀，改善氧合指數(shù)，縮短住院時(shí)間，但患者的長(zhǎng)期預(yù)后如何仍存在爭(zhēng)議[7]，AIDS患者的長(zhǎng)期生存率還有待觀察。總之，盡早抗HIV病毒等綜合治療，避免機(jī)會(huì)性感染，減少呼吸衰竭發(fā)生，是十分必要的。