維持性血液透析中血壓變異性的相關探討

蘭秀君，吳道全，2

(1.西南醫科大學附屬醫院，四川 瀘州 646000； 2.內江市第二人民醫院腎內科，四川 內江 641100)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)治療是延長終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者生命的主要治療方法之一，雖然血液凈化技術快速發展，使ESRD患者的生存時間及質量逐年改善，但MHD患者的病死率仍較高，尤其是心血管病病死率較普通人群高10倍[1]。這種死亡風險增高與心血管危險因素密切相關，其中包括血壓變化，如透前收縮壓低下或者顯著升高以及透析時發生低血壓[2]。已有研究證明，在非透析人群中血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是心血管事件、卒中、左心室肥厚的危險因素[3]。而在MHD患者中，BPV亦是重要的心血管危險因素之一。BPV，以24h BPV為研究對象的最為常見。多項研究表明，長期BPV(多以透析前血壓為主)都與心血管病發病率和病死率等不良預后有關[4，2-3]，就透析過程中血壓變異性研究較少。進一步的研究充實這些研究是必要的。本研究通過對143例MHD患者3年透析過程中BPV與各臨床資料進行回顧性分析，進而研究血液透析中BPV及其影響因素，并探討其與病死率的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集西南醫科大學附屬醫院2014年1月至2016年12月進行維持性血液透析的患者，入選條件：(1)年齡≥18歲的慢性腎衰竭患者；(2)維持性血液透析時間≥3個月，每周2～3次，每次透析時間>3 h。(3)近期無心肌梗死、腦出血等嚴重疾病。排除條件：(1)雙上肢無法測量肱動脈血壓者，包括雙側均有內瘺者及嚴重肱動脈血管畸形者；(2)精神障礙等無法配合測量血壓者；(3)行腹膜透析或腎移植者；(4)原發性高血壓或腫瘤所致腎衰竭者；(5)研究中途轉院或其他原因導致數據收集不全者。最終共143例患者納入本研究。其中：男77例，女66例；平均年齡(56.71±14.5)歲；平均透析史(29.80±19.62)個月。糖尿病患者40例，其余為慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、腎結石等梗阻腎。

1.2 方法 (1)收集所有患者的一般資料和臨床、生化及透析相關參數(每3個月隨訪1次)，包括性別、年齡、透析齡、原發病、通路[動靜脈瘺(AVF)/中心靜脈置管(CVC)]、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血鈣(Ca2+)、血磷(P3+)、透前和透后的尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)、上一次透析后體質量、透析日透前體質量、干體質量、透析時間、超濾量，并計算平均透析間期體質量增長率(IDWG%)、尿素清除指數(Kt/V)。其中IDWG%=(透析日透前體質量-上次透析后體質量)/干體質量×100%。Kt/V=-Ln(R.0.008xt)+(4-3.5×R)×UF/W。其中Ln為自然對數；R為透析后BUN與透析前BUN的比值；t為透析時間，單位h；UF為超濾量，單位L；W為患者透析后的體質量，單位kg。(2)所有透析患者采用電子血壓計于非自體動靜脈瘺側上肢肘橫紋上兩指處測量患者透析前、透析過程中每小時及結束后的血壓值，計算透析前收縮壓及舒張壓平均值、整個透析過程中收縮壓及舒張壓平均值及標準差(SD)，計算變異系數(CV，等于SD/平均值)，以CV表示透析過程中收縮壓和舒張壓BPV。由于各個條件的限制，目前正常BPV的參考值范圍并沒有一個確切的共識[5]，受限于樣本的數量，故參照谷立杰等[6]的方法分組。本研究透析過程中收縮壓BPV為(9.94±3.88)，舒張壓BPV為(10.50±3.50)。根據CV的均數將患者分為高收縮壓BPV組(CV>9.94)64例和低收縮壓BPV組(CV<9.94)79例，根據舒張壓BPV(10.50±3.50)將患者分為高舒張壓BPV組(CV>10.50)67例和低舒張壓BPV組(CV<10.50)76例。

1.3 統計學處理 使用SPSS 22.0進行統計學分析，滿足正態分布的計數資料組間比較，方差齊時采用獨立樣本t檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。BPV的影響因素采用多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各項指標的比較

2.1.1 高收縮壓BPV組與低收縮壓BPV組各項指標比較 各項指標中，除性別、原發病、通路3項計數資料采用χ2檢驗，其余項計量資料中，兩組患者透前收縮壓、超濾量、IDWG%、Kt/V、Ca2+、Hb、Alb不滿足方差齊性采用秩和檢驗，余下采用獨立樣本t檢驗。結果顯示，高收縮壓BPV組年齡、糖尿病患病率、透前收縮壓、超濾量、透析間期體質量增長率(IDWG%)均顯著高于低SBPV組(P<0.05)。Alb及Kt/V均顯著低于低SBPV組(P<0.05)。見表1。

表1 高收縮壓BPV組與低收縮壓BPV組各項指標比較[M(P25，P75)]

2.1.2 高DBPV組與低DBPV組各項指標比較 除性別、原發病、通路三項計數資料采用χ2檢驗，其余項計量資料中，兩組患者透前收縮壓、Ca2+不滿足方差齊性采用秩和檢驗，余下采用獨立樣本t檢驗。高舒張壓BPV組內瘺(AVF)、超濾量、IDWG%均顯著高于低舒張壓BPV組。詳見表2。

表2 高DBPV組與低DBPV組各項指標比較

2.2 BPV相關因素分析

2.2.1 SBPV相關因素分析 以SBPV為因變量，以年齡、透析齡、透前SBP、透前DBP、超濾量、IDWG%、Alb、Kt/V、Hb、Na+、Ca2+、P3+、BUN、Cr作為自變量進行多元線性回歸分析。結果表明，SBPV的獨立影響因素為年齡、透前SBP、超濾量、Hb、Alb、Ca2+。收縮壓BPV與年齡、透前SBP、超濾量、Hb及Ca2+呈正相關，與Alb呈負相關。詳見表3。

表3 收縮壓BPV影響因素的多元線性回歸分析(逐步回歸法)

注：回歸方程的線性假設檢驗R=0.545，F=9.581，P=0.000

2.2.2 DBPV相關因素分析 以DBPV為因變量，以其余因素作為自變量進行多元線性回歸分析。結果表明，舒張壓BPV的獨立影響因素為IDWG%、Alb、Kt/V。DBPV與IDWG%呈正相關，與Alb、Kt/V呈負相關。詳見表4。

表4 舒張壓BPV影響因素的多元線性回歸分析(逐步回歸法)

注：回歸方程的線性假設檢驗R=0.378，F=7.718，P=0.000

2.3 結局 回顧性分析顯示，透析患者死亡原因多以心腦血管疾病為主，其次為感染、消化道出血等。采用χ2檢驗分析得出：無論SBPV組還是DBPV組，高BPV組病死率均高于低BPV組(P<0.05)。詳見表5。

表5 各BPV組結局

3 討 論

高血壓是MHD患者的常見并發癥之一，且難以控制，顯著增加患者心血管疾病患病率和病死率。血壓變異性(BPV)反映了自主神經系統對心血管的調節，已被作為有別于血壓的一項獨立的反映心血管活動的指標。目前就非透析人群BPV的研究已很成熟，就透析人群，越來越多的研究證實BPV與維持性血透患者的不良預后有關[7-8，1]。

谷立杰等[6]研究表明，高齡、透析前收縮壓(透前SBP)高、IDWG%增加、Hb水平降低為MHD患者透析中SBPV升高的獨立危險因素，透析中SBPV升高與MHD患者全因病死亡率增加有關。本研究得出相似結論。對影響透析過程中BPV的相關因素進行分析，結果顯示，高SBPV組和低SBPV組的年齡、糖尿病患病率、透前SBP、超濾量、IDWG%、Alb、Kt/V有顯著性差異(P<0.05)。但卻發現兩組Hb呈正相關。導致這一差異的原因可能是，高SBPV組透析間期IDWG%較低SBPV組高，透析清除大量液體導致濃縮及再分布影響大于低SBPV組。其次，本研究未排除促紅素使用對Hb及BPV的干擾。

年齡、透前SBP、超濾量、Hb、Alb、Ca2+為SBPV的獨立影響因素。透前SBP越高則SBPV越大，可能與在血液透析間期水鹽攝入過多，容量負荷增加，電解質代謝紊亂，神經體液調節使心輸出量增加及血管阻力增加，同時腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)反射性激活有關。多元線性回歸分析未得出IDWG%為收縮壓BPV的獨立影響因素，分析其原因可能因為IDWG%導致的血壓變異性多影響透析間期BPV，透析過程中的BPV與透析超濾量相關性更大，隨著透析血流加快，水分、毒素快速清除、滲透壓改變使酸堿平衡驟變、交感神經異常活躍[9]，導致血壓波動大。但IDWG%增加仍會造成透析超濾增加，與本研究相符。

本研究顯示，高SBPV組、低SBPV組的Alb、 Kt/V有顯著性差異。究其原因，透析過程中，隨著液體及血管活性介質快速清除、血漿滲透壓及酸堿平衡劇變，使得BPV大幅度變化[10]。而且透析不充分，水分及代謝產物清除不良，容易造成營養攝入不良、Alb下降而引起血漿膠體滲透壓下降，進而導致組織間液滲透壓升高，增加透析間期體質量、炎癥因子釋放增加，構成營養不良-炎癥-動脈粥樣硬化綜合征(MIA綜合征)[11]，進而加劇血壓變異性。

本研究得出血Ca2+濃度是收縮壓BPV的獨立影響因素。眾所周知，鈣磷代謝紊亂及其后引起的繼發性甲狀旁腺功能亢進是MHD患者的常見并發癥，故血鈣升高可能是甲狀旁腺激素(PTH)動員骨鈣入血導致血管僵硬、彈性降低。MHD患者因繼發性甲狀旁腺功能亢進促進破骨細胞釋放，同樣會使得血磷升高，促進血管鈣化，但本研究未得出此結論，可能系服用磷結合劑有關。Cheng等[12]研究表明SBPV越高，動靜脈內瘺失功風險越高，系SBPV加重靜脈壁炎導致動靜脈功能障礙。而本研究未對此進行探討。Chang等[4]研究長時BPV與MHD關系時表明使用中央靜脈導管有更高的BPV。

本研究發現高、低DBPV組通路選擇、超濾量、IDWG%有顯著差異性(P<0.05)。多元線性回歸分析，IDWG%、Alb、Kt/V是DBPV的獨立影響因素，前者呈正相關，后兩者呈負相關。原因在于，導管的使用可增加感染機會，而炎癥會加劇血壓波動，增加血液透析患者心血管風險和相關死亡率[11]。Kt/V降低，Alb下降，導致MIA綜合征及IDWG%增加，導致容量負荷過重，加重心臟負擔，而IDWG%與DBPV呈正相關，因此控制BPV有助于延遲器官、血管損傷的發展，進而減少心腦血管事件及全因死亡率。

Yoon等[13]研究表明，接受血液透析的患者的病死率在治療的第1年是20%，而在5年后是70%。心血管疾病占死亡人數的50%。由于本研究3年研究時限并非嚴格從每位患者開始透析時起觀察，故無法研究其病死率。但就這3年研究期間，本研究發現高BPV組病死率高于低BPV組，推測血壓變異性大者發生全因病死率更大。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究為回顧性研究，且未排除吸煙、體質量指數、血脂、繼發性甲狀旁腺功能亢進、降壓藥及促紅素使用等因素對血壓變異性的影響，有進一步研究的必要性。其次，本研究沒有使用如生物阻抗等客觀的方法來評估干體質量，因此，不能排除部分患者在透析結束時沒有達到真正的干體質量。

4 結 論

高齡、透前SBP高、超濾量大、Alb低、高Ca2+是收縮壓BPV的獨立影響因素。IDWG%大、Alb低、Kt/V低是舒張壓BPV的獨立影響因素。臨床中，控制透析前血壓和透析間期體質量增長率，適當減少超濾量、糾正低蛋白，充分透析有助于降低透析中血壓波動，進而改善透析患者預后，在老年人群尤應關注以上指標。