腹部B超下雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床研究

王強

摘要 目的：觀察腹部B超下雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石的臨床效果。方法：將70例膽囊結(jié)石患者隨機平分兩組。研究組行腹部B超下雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)，對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。記錄手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間），觀察術(shù)中并發(fā)癥（血管損傷、膽管損傷、腸損傷）和術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、術(shù)后腹腔內(nèi)出血）發(fā)生情況。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對膽囊結(jié)石患者行腹部B超下雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)可顯著減少術(shù)中出血量和手術(shù)時間，降低術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對患者術(shù)后恢復有利。

關(guān)鍵詞 腹部B超下雙鏡；保膽手術(shù)；膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石主要為膽固醇性結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石，任何影響膽固醇膽汁酸和磷脂濃度比例和造成膽汁瘀滯的因素都能導致結(jié)石形成。隨著我國居民生活水平提高，膽囊結(jié)石發(fā)病率也相應升高。大多數(shù)膽囊結(jié)石患者無明顯癥狀，但該疾病是最常見的慢性膽囊炎危險因素，可能引起腹痛、消化不良等癥狀，影響患者的身體健康和生活質(zhì)量[1]。對于出現(xiàn)疼痛反復發(fā)作、膽囊結(jié)石逐漸增大、炎性反應較早等情況的患者，目前多采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療，效果良好。隨著人們不斷認識膽囊的生理功能，一定程度上腹腔鏡下腹腔外膽道鏡保膽取石術(shù)得到了重視[2]。對此，本研究觀察上述術(shù)式在膽囊結(jié)石中的應用情況，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年6月-2017年6月收治膽囊結(jié)石患者70例，隨機數(shù)字表法分研究組和對照組，各35例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

納入和排除標準：納入術(shù)前經(jīng)影像學診斷確診為膽囊結(jié)石者；B超下膽囊收縮功能試驗良好者；自愿簽訂知情同意書者。排除合并惡性腫瘤或嚴重臟器疾病者；肝、膽系統(tǒng)惡性病變及膽道蛔蟲、息肉等病變者；化膿性膽囊炎、慢性萎縮性膽囊炎、磁化膽囊及膽囊癌者；精神智力障礙者。

方法：研究組行腹部B超下雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)。全麻，術(shù)前B超對肝臟和肝外膽管進行掃查，確定結(jié)石的分布、部位和數(shù)量；四孔法建立氣腹，放人手術(shù)器械；對腹部相關(guān)狀況利用腹腔鏡探查，將膽囊底部用腹腔鏡抓鉗提拉出腹壁，于膽囊底切開切口，約1cm；放入硬性膽道鏡，將膽汁吸盡后，將較大的結(jié)石用網(wǎng)籃套石進行取出，對于較小結(jié)石和泥沙樣結(jié)石則用吸引法或微型取石籃取出；探查達膽囊管開口，進行反復探查以確定結(jié)石殘留不存在后，對膽囊底部切口進行連續(xù)縫合；對膽囊創(chuàng)面進行腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)無滲漏、腹腔內(nèi)無積液后，對臍旁腹壁切口及臍緣下切口進行間斷縫合。對照組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。全麻，臍下做1 cm切口，四孔法建立氣腹，放人手術(shù)器械；腹腔鏡下對膽囊管脂肪以及結(jié)締組織進行剝離，對膽囊、膽總管及膽囊三角進行探查，對膽囊管和膽囊動脈利用鈦夾鉗進行鉗夾，對血管和膽囊管進行分離，游離膽囊動脈和膽囊管；將膽囊動脈和膽囊管切斷，隨后將膽囊進行切斷，最后取出，對術(shù)野進行檢查，結(jié)合實際情況，完成沖洗工作，排出腹內(nèi)的CO2，移除穿刺；對于滲出物較多以及腹腔內(nèi)粘連者，將引流管進行放置，縫合傷口。術(shù)后讓所有患者禁食，需常規(guī)使用抗生素，對體征進行密切觀察。

觀察指標：記錄手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間），觀察術(shù)中并發(fā)癥（血管損傷、膽管損傷、腸損傷）和術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、腹腔感染、術(shù)后腹腔內(nèi)出血）發(fā)生情況。

統(tǒng)計學方法：計量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，用t檢驗分析；計數(shù)數(shù)據(jù)采用x2檢驗分析。數(shù)據(jù)差異性分析用SPSS 20.0軟件分析，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)情況比較：兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組術(shù)中出血量、住院時間均少于對照組（P<0.05），見表2。

兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表4。

討論

文獻顯示，在所有慢性膽囊炎的患者中，慢性結(jié)石性膽囊炎占90%～95%[3]。對老年慢性膽囊炎患者的研究表明，炎性反應嚴重程度與結(jié)石最大徑有一定的相關(guān)性，呈正相關(guān)，而與年齡和結(jié)石數(shù)量呈負相關(guān)，慢性膽囊炎的高風險預測因素之一是孤立的大結(jié)石[4]。反復的膽管梗阻會因膽囊結(jié)石而出現(xiàn)，并造成膽囊黏膜損傷，引起膽囊功能障礙、膽囊壁炎性反應和瘢痕形成反復出現(xiàn)[5]。對于有癥狀或并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，手術(shù)治療是首選。目前多采用腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，手術(shù)治療成功率比較高。但術(shù)后并發(fā)癥和膽囊功能喪失于患者疾病恢復和生活質(zhì)量改善不利。

膽囊位于右方肋骨下肝臟后方，是一個梨形囊袋構(gòu)造，濃縮和儲存膽汁是其主要的功能。隨著研究的不斷深入，部分學者發(fā)現(xiàn)，膽囊除有以上功能外，還具有復雜的免疫和化學作用[6]。膽囊切除術(shù)后肝臟排出的膽汁無處儲存，當進食高脂飲食時，體內(nèi)缺乏足夠的膽汁消化，部分患者容易出現(xiàn)消化不良性腹瀉。同時，膽囊切除也將導致膽汁反流性胃炎和食管炎發(fā)病率上升。保膽手術(shù)無需解剖膽囊三角，避免了膽道損傷并發(fā)癥，保留膽囊功能。腹部B超下雙鏡則可全面觀察膽囊腔，為醫(yī)師提供清晰術(shù)野，做到完全、徹底地取凈結(jié)石，避免結(jié)石殘留、取膽過程中造成的膽囊黏膜出血或損傷，使結(jié)石復發(fā)率降低。黃建峰等研究也證實[7]，對于膽囊結(jié)石患者，若其膽囊收縮良好，則采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)后2年內(nèi)，脂肪瀉、腹瀉和腹痛的發(fā)生率明顯比經(jīng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后患者高。本研究中，行腹部B超下雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)的研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的對照組，表明腹部B超下雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)對改善手術(shù)效果、降低術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有一定幫助，推測與該術(shù)式可有效清除結(jié)石并能保留膽囊有關(guān)。閻九亮等研究也發(fā)現(xiàn)[8]，保膽取石術(shù)中出血量明顯少于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)后飲食恢復時間和并發(fā)癥發(fā)生率也明顯優(yōu)，術(shù)后膽囊功能恢復良好，與本研究一致。

綜上所述，腹部B超下雙鏡聯(lián)合保膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石可有效清除結(jié)石并能保留膽囊，對改善手術(shù)效果、降低術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義，于患者病情轉(zhuǎn)歸有利。

參考文獻

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