CARTO指引下房性心動過速射頻消融治療的回顧性分析

徐大文 文亞紅 田巨龍 蘭建軍

摘要 目的：探討Carto指導房性心動過速射頻導管消融的療效和安全性。方法：收治房性心動過速患者10例，在Carto標測系統指引下行射頻消融治療，觀察治療效果。結果：9例患者未再發心動過速，1例右側隱匿性預激綜合征伴PJRT患者再次消融后來再發心動過速；所有患者均未出現嚴重并發癥。結論Carto指導房性心動過速射頻導管消融的療效顯著，安全性高。

關鍵詞 房性心動過速；Carto標測系統；回顧性分析

資料與方法

2010年4月-2014年8月收治囚房性心動過速行消融術治療患者10例，男3例，女7例；年齡29～66歲，平均46歲；均有心動過速反復發作病史。其中1例合并病竇綜合征，射頻消融術后安置永久起搏器。10例患者均為首次接受消融術治療。

電生理檢查：常規放置標測電極導管于冠狀靜脈竇、希氏束、有心室和有心房部位，應用程序刺激誘發心動過速，根據心動過速發作時體表心電圖及腔內電圖，明確為房性心動過速，并根據心動過速時最早心房電激動點，大致判斷心動過速起源部位。

Carto三維系統建模及標測：采用Biosense Wehster公司的CartoXP系統。經穿刺鞘管送人Navistar標測消融導管進行心房三維解剖建模，然后進行激動順序的三維成像。三維圖像的紅色代表最早激動時間，紫色代表最晚激動時間，中間的黃綠藍等過渡顏色分別代表不同的過渡電激動時間。三維圖像可以直觀地反映房速的最早激動點，即心動過速的起源點，標測導管指向紅色起源點，然后仔細尋找A波最早激動點，A波提前30 ms。

射頻消融及成功標準：結合Carto標測確定最佳靶點位置后，進行消融，設置功率30 W，溫度45℃，放電時間120～240 s。術后觀察30 min，再次應用程序刺激，包括靜脈點滴異丙腎上腺素后再次應用程序刺激誘發心動過速進行檢驗，如不能誘發心動過速即達到成功標準。

術后處理及隨訪：術后常規心電監測24h。口服阿司匹林ioo mg/d，服藥2個月。通過門診常規復診心電圖及24h動態心電圖等檢查，觀察有無復發。

結果

在10例房性心動過速的患者中，8例為局灶性房性心動過速，1例為三尖瓣峽部依賴性房性心動過速。l例患者在Carto指引下對有心房進行電解剖建模后發現最早激動點在希氏束旁，在希氏束旁標測到提前30ms的A波，以為是希氏束旁房速，反復試消融不成功，后在無冠竇消融成功。1例患者經對右心房進行解剖建模后進行電激動標測認為是右房房速，但在右房內始終無法找到A波最早激動點，后在無冠竇找到明顯提前的A波，在此消融成功。1例患者為起源于右心耳下部房速。1例經對左心房和左肺靜脈進行解剖建模后進行電激動標測證實為左上肺靜脈與心房交接部房速，在此消融成功。1例在行常規電生理檢查過程中發現該患者合并左側隱匿性預激綜合征伴陣發性室上性心動過速，先對左側旁道進行成功射頻消融治療，再次程序刺激誘發房性心動過速，經對有心房進行解剖建模后進行電激動標測，證實為右房峽部依賴性房速，對三尖瓣峽部進行電隔離后心動過速不能再誘發。1例房速患者合并病竇綜合征，經對有心房進行解剖建模后進行電激動標測證實為上腔靜脈和有心房連接部位的房速，在此放電消融成功，術后該患者因病竇綜合征安置了永久起搏器。1例為心房上部竇房結旁房速，在此消融成功。2例患者經對有心房進行解剖建模后進行電激動標測證實為右房下部游離壁房速，在次消融成功。1例患者經對右心房進行解剖建模后進行電激動標測，激動最早點在心房下部約7點部位，在心動過速發作情況下，在此放電心動過速終止，在靜脈滴注異丙腎上腺素的情況下，反復刺激也不能心動過速，認為手術成功，但該患者手術第2天又開始出現反復心動過速發作，再次在Carto指引下進行射頻消融治療，證實為右側隱匿性旁道伴PJRT，再次在三尖瓣環約7點部位放電阻斷旁道手術成功，術后隨訪多年，心動過速未再次發作。10例患者均未出現嚴重并發癥。除1例右側隱匿性旁道伴PJRT患者第1次術后復發外，其余9例患者均一次性手術成功。

討論

房性心動過速是臨床上比較常見的心律失常，占成人心律失常的5% ～15%，長期反復發作會對患者造成嚴重危害。其發生的電生理機制包括自律性增高、觸發活動及房內折返[1，2]。既往的研究證明房性心動過速好發于心臟某些特殊解剖部位，如界嵴、房間隔部、肺靜脈口、房室瓣環，亦可見于上腔靜脈口、冠狀靜脈竇內等。房性心動過速多發生于右心房，左心房相對少見，本文報道與此相同[3]。房性心動過速既往主要使用β受體阻滯劑和鈣拮抗劑維拉帕米等藥物治療，但治療效果差，而且不能根治。在心律失常射頻消融術治療的早期，主要是在二維影像下開展手術治療，雖然能對房性心動過速進行根治，但也存在明顯不足，主要表現在手術成功率不高、復發率高、手術費時、X線曝光時間長等。三維標測系統應用于心動過速的射頻消融治療，大大提高了手術成功率，顯著縮短了手術時間和X線曝光時間。房性心動過速消融成功的關鍵在于準確標測到房性心動過速的最早激動點。而Carto系統應用到房性心動過速的射頻消融術中，通過心房三維圖形的建立可實時觀察導管空間位置，通過電激動標測可以發現房性心動過速發作時的最早激動點，根據電解剖圖可快速判斷為局灶性或大折返性房性心動過速。Carto系統還可以精確標識肺靜脈口、冠狀靜脈竇口、房室瓣環、希氏束、左心耳等重要解剖部位，提高特殊部位房性心動過速消融的成功率及安全性。本文中1例患者證實為右側隱匿性預激伴PJRT。PJRT患者心動過速發作時無論是體表心電圖和腔內電圖都與房性心動過速發作十分類似，容易造成誤診誤治，在臨床工作中應注意對兩者的鑒別[4]。10例患者無嚴重并發癥發生。9例房性心動過速患者術后隨訪，無一例出現復發。證明Carto系統能顯著提高房性心動過患者的手術成功率和安全性。

參考文獻

[l] Poutiainen AM， Koistinen MJ， Airaksinen KE.et al.Prevalence and naturalCourse of ectopic atrial tachvcardia [J].Eur Heart J， 1999，20（9）：694-700.

[2] Roherts. Atrial taehveardia：mechanisms，di- agnosis，and management[J].Curt Probl Car- diol，2005.30（10）：529-573.

[3]劉博江，萬征，蔡衡，等.特殊部位起源房性心動過速的射頻消融治療[J].天津醫學，2004，7（32）：695.

[4]黃敏，華仰德，王健怡，等.射頻消融治療兒童室上性心動過速的應用體會[J].中國介入心臟病學雜志，2001，9（2）：6-7.