流程再造在急性缺血性腦卒中救治體系中的應(yīng)用

華孫英 袁菲菲 朱金京

急性缺血性腦卒中（Acute Ischemic Stroke，AIS）是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%。急性缺血性腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率的特點，對其癥狀的早期識別和及時、高效地轉(zhuǎn)入規(guī)范治療是提高治療效果的關(guān)鍵要素，涉及院前急救、綠色通道、溶栓、卒中單元等，對就診醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員提出了較高的要求[1]。急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后得到積極、有效、規(guī)范的救治是達(dá)到最好救治效果的關(guān)鍵，如急性缺血性腦卒中溶栓的最佳時間是發(fā)病后的3～6小時，患者從入院到溶栓開始之時間（即DTN時間）應(yīng)≤60分鐘，因而建立急性缺血性腦卒中的急救治療規(guī)范、完善AIS的急救救治體系是醫(yī)院管理人員亟待解決的問題。研究表明[2-5]，目前腦卒中的急診急救流程方面存在信息滯后、流程繁瑣等問題，亟須進(jìn)行急救流程的優(yōu)化與再造，這是影響腦卒中救治成功率、降低致死率及致殘率的重要環(huán)節(jié)[6]。流程再造（Business Process Reengineering，BPR）也稱作業(yè)流程重組，從顧客需求出發(fā)，對流程進(jìn)行根本性的思考和分析，通過對流程構(gòu)成要素的重新組合，產(chǎn)生出更有價值的結(jié)果，以此實行流程徹底的重新設(shè)計，從而獲得績效的巨大改善[7]。

我院自2013年成立嘉定區(qū)卒中中心以來，嚴(yán)格按照《中國急性缺血性腦卒中診療指南2010》的推薦意見，以及原衛(wèi)計委醫(yī)政司下發(fā)的《特定（單）病種質(zhì)量管理手冊3.0版》的管理要求，重新修訂了《嘉中心急診腦卒中接診流程》，明確制訂了急診接診救治的各科室人員崗位職責(zé)，包括醫(yī)師、護(hù)士、放射、藥劑、檢驗、后勤等多個科室，初步形成了具備區(qū)域特色的AIS患者救治體系。我院不斷借鑒國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗，通過摸索逐步優(yōu)化救治流程，2017年運用流程再造管理方法對急性缺血性腦卒中救治體系進(jìn)行進(jìn)一步完善，通過有效整合醫(yī)療資源與急救中心進(jìn)行通力合作，AIS救治成功病例數(shù)大幅增加，并有效縮短了DTN時間，提高了AIS患者的搶救質(zhì)量，現(xiàn)報告如下。

1 卒中中心原救治流程要點

（1）卒中中心建立之初，神經(jīng)內(nèi)科主任對120救護(hù)人員、急診接診醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、院內(nèi)相關(guān)科室的人員進(jìn)行交流，梳理腦卒中的院前、急診、住院三方面的接診流程，熟悉腦卒中接診治療流程中的注意要點。

（2）院前急救：120接診后將患者送入我院急診，進(jìn)行簡單交接后患者入急診搶救室。

（3）急診：急診搶救室醫(yī)生接診后完善各類檢驗檢查事宜，如診斷為急性缺血性腦卒中，即刻請神經(jīng)內(nèi)科會診（如遇非工作時間，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在家備班）。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生到達(dá)后，判斷是否需要溶栓，經(jīng)家屬簽字同意后收治入病房行溶栓治療。

（4）住院：患者經(jīng)急診處置后轉(zhuǎn)入住院治療，記錄大致的接診時間、進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評估等。

（5）出院：出院后電話隨訪，囑患者2周內(nèi)復(fù)查。

2 原救治流程的成效及存在問題

2013—2016年我院在以上救治流程基礎(chǔ)之上不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)及進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，救治流程雖得到了一定程度的完善但仍缺乏一定的系統(tǒng)性，收治病例數(shù)及DTN時間也不盡如人意（見圖1）。結(jié)合文獻(xiàn)資料及我院的現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有流程下存在以下問題：患者對腦卒中發(fā)作癥狀的識別困難，不能及時來院治療，導(dǎo)致延誤最佳救治時間窗；120出診過程中未能及時識別腦卒中患者，導(dǎo)致院內(nèi)診斷時間延長；入院后患者在急診室預(yù)檢分診、掛號就診亦浪費相應(yīng)時間，若直接進(jìn)入搶救綠色通道，則因信息系統(tǒng)中未采集患者信息，導(dǎo)致檢驗、心電圖、影像學(xué)檢查均需醫(yī)生手工開具，效率大大降低而且安全性差，無法利用信息化手段及時將檢查結(jié)果傳遞到醫(yī)生工作站，醫(yī)生無法及時做出診療判斷。

圖1 嘉定區(qū)中心醫(yī)院近年急性缺血性腦卒中病例數(shù)及DTN時間

上述問題除第一個為公眾認(rèn)知度原因外，其余均為導(dǎo)致患者從入院到溶栓開始之時間（即DTN時間）耽誤的最主要原因，DTN時間對溶栓效果起著至關(guān)重要的作用，國際標(biāo)準(zhǔn)DTN時間為≤60分鐘，一旦延誤將錯失溶栓的最佳時機，從而影響患者的預(yù)后。2017年初，為了進(jìn)一步縮短DTN時間，我院聯(lián)合相關(guān)部門在腦卒中推進(jìn)會上明確AIS患者在搶救室進(jìn)行溶栓，同時梳理了各環(huán)節(jié)腦卒中接診流程，側(cè)重于信息化技術(shù)的運用，對腦卒中患者就診流程進(jìn)行了再構(gòu)造（詳見圖2）。

3 基于卒中中心的流程再造模式應(yīng)用

（1）培訓(xùn)先行：在相關(guān)職能部門的協(xié)調(diào)下，神經(jīng)內(nèi)科主任、副主任醫(yī)師等勤下急救中心（120）、社區(qū)等，每季度進(jìn)行培訓(xùn)，宣傳急性缺血性腦卒中的發(fā)作癥狀、鼓勵百姓遇此情況及時送醫(yī)。

（2）院前急救：120接診后從以下幾方面初步評估患者人：生命體征支持，保持氣道通暢，記錄發(fā)病時間、接診時間、到達(dá)急診時間、HR、BP、P、瞳孔、肌力、意識、既往史、是否有糖尿病、高血壓等。在職能部門的協(xié)調(diào)下由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生設(shè)計救護(hù)車醫(yī)生專用的“病情評估信息表”，建立腦卒中救治區(qū)域內(nèi)院前院內(nèi)的醫(yī)護(hù)人員微信群，120醫(yī)生接診后對患者病情進(jìn)行評估，將評估好的表單信息通過專用微信或電話方式告知院內(nèi)急診腦卒中值班人員。醫(yī)院為院內(nèi)急診腦卒中值班人員配備了專用手機，使接診流程更快捷、便利。

（3）急診：隨著卒中中心的發(fā)展，醫(yī)院開設(shè)了腦卒中專科急診，24小時提供專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)，改變了以往接診后請專業(yè)科室會診的傳統(tǒng)模式，減少了急會診的等候時間；急診神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生接收到微信平臺消息后在預(yù)檢臺等候。患者到達(dá)時神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生即對患者進(jìn)行檢查，并決定是否進(jìn)入“腦卒中搶救流程”，明確進(jìn)入搶救綠色通道者，一律實施先救治后付費原則，預(yù)檢護(hù)士在病歷卡上蓋有“腦卒中搶救”字樣專用章，并在信息工作站中進(jìn)入“一鍵啟動”（開通電子化綠色通道）流程，即在急診預(yù)檢分級診療信息系統(tǒng)中輸入患者基本信息，包括患者的默認(rèn)姓名（綠色通道1號、2號等依此類推）、性別，并關(guān)聯(lián)特定檢查，包括血常規(guī)、血糖、心電圖、腦CT等，一鍵啟動后生成條形碼貼于患者的急診病歷本，患者無須掛號，持“腦卒中搶救患者優(yōu)先”卡牌直接進(jìn)入檢驗檢查綠色通道。確診為急性缺血性卒中后在搶救室內(nèi)即刻進(jìn)行溶栓。神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師接診后對患者進(jìn)行系統(tǒng)評估的內(nèi)容包括：接診時間、既往史、生命體征、體格檢查、NIHSS評估或神經(jīng)系統(tǒng)檢查、獲得頭顱CT檢查結(jié)果、血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢驗結(jié)果、獲得EKG檢查結(jié)果、篩選溶栓適應(yīng)癥與禁忌證、DNT時間，以上每一個項目都準(zhǔn)確記錄完成時間到分鐘。

（4）住院：患者經(jīng)急診處置后轉(zhuǎn)入住院治療，住院期間應(yīng)進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，詳細(xì)記錄包括：接診時間記錄、神經(jīng)功能缺損評估、獲得CT、實驗室、ECG和胸部X線檢查結(jié)果、動態(tài)評估溶栓患者的狀況、房顫患者的抗凝治療（未抗凝需注明）、到院48小時內(nèi)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療（有禁忌證用氯吡咯雷）、評價血脂水平、吞咽困難評價、預(yù)防深靜脈血栓等，出院時使用阿司匹林或氯吡咯雷（有禁忌證者注明原因）、接受戒煙建議或戒煙治療、康復(fù)評價與實施、住院24小時內(nèi)接受血管功能評價、住院天數(shù)、住院費用、預(yù)后等。每一項環(huán)節(jié)均需注明時間或評價結(jié)果。

（5）出院：出院后定期隨訪，記錄患者康復(fù)情況、評價神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情況等。

圖2 急性缺血性腦卒中患者接診流程

4 流程再造后的改善效果

為縮短DTN時間，確保救治效果，我院重新建構(gòu)了急性缺血性腦卒中患者接診流程圖（見圖2），在不斷地持續(xù)改進(jìn)下，急性缺血性腦卒中的病例數(shù)逐年上升；隨著流程的理順，各環(huán)節(jié)密切配合，DTN時間縮短（見圖1）。

圖3 急性缺血性腦卒中患者救治流程（設(shè)想）

5 不足及展望

對于急性缺血性腦卒中的救治，時間、質(zhì)量就是生命。使患者在黃金救治時間得到進(jìn)一步快速有效地同質(zhì)化治療、保證患者預(yù)后，除了流程上的不斷優(yōu)化，更是人力、物力的投入及臨床一線醫(yī)生不斷更新知識體系、社區(qū)居民不斷提升認(rèn)知共同作用的結(jié)果。陳明等[8]的研究結(jié)果表明患者和家屬醫(yī)療決策時間延遲為急性缺血性卒中靜脈溶栓流程中可優(yōu)化環(huán)節(jié)之一。這進(jìn)一步說明社區(qū)宣傳的重要性，患者家屬要具備初步識別卒中發(fā)作癥狀的能力并及時送醫(yī)，確保溶栓時間窗的有效性。我院神經(jīng)內(nèi)科通過義診、“紅手環(huán)活動日”、卒中知識講座等方式對社區(qū)居民進(jìn)行定期宣講，建立社區(qū)居民防治卒中的意識，取得了良好的效果，但仍需持續(xù)不斷地進(jìn)行社區(qū)宣傳。其次我院目前基于急性缺血性腦卒中救治的信息化系統(tǒng)仍在不斷調(diào)試，尚未達(dá)到最理想的運用效果，與120的信息平臺接口需進(jìn)一步完善，僅以微信群作為溝通病情的傳輸工具，患者信息不具備平臺共享功能，這是我院現(xiàn)階段正在努力解決的問題之一；第三是出院患者的隨訪工作做得不到位，因人力缺乏，出院患者隨訪僅限于電話隨訪患者的一般情況，未嚴(yán)格追蹤出院1個月、3個月、6個月后的NIHSS評分體系進(jìn)行評估，重視隨訪工作、關(guān)注患者的預(yù)后生活質(zhì)量亦為我們關(guān)注的重點。

今后我院將進(jìn)一步妥善運用信息化技術(shù)，設(shè)想將“卒中患者手腕帶”運用到實際工作中（具體設(shè)想方案詳見圖3），患者在120急救車上一旦被識別為急性腦卒中患者，便為其戴上腕帶，并通過腕帶二維碼錄入患者（上急救車時間、入院時間、各種檢查時間、溶栓時間、住院時間、出院時間等）信息，入院后直接進(jìn)入卒中患者綠色通道。此舉措將實現(xiàn)患者信息在120及醫(yī)院間的共享，并通過電子化手段精確記錄患者從急救車至出院間每個檢查或治療環(huán)節(jié)所發(fā)生的時間節(jié)點。