兩種方法皮下注射依諾肝素鈉的臨床調研報告

王梅華 葉麗梅 許紅簧 李江平 黃建龍

依諾肝素鈉注射液是一種低相對分子質量的肝素，由普通肝素解聚而成，皮下注射后能形成有效的血漿肝素濃度發揮其高凝狀態的抗血栓形成的作用，療效顯著，臨床應用不需連續進行實驗室監測。臨床上用于預防靜脈血栓栓塞性疾病，治療深靜脈血栓，治療不穩定型心絞痛和非Q波心肌梗死[1]，采用深部皮下注射，不良反應主要是注射部位和周圍皮膚的皮下出血、瘀斑、疼痛甚至血腫、硬結、壞死[2]。作為抗凝藥物，其半衰期長，副作用小，但注射部位及周圍易出現皮下出血，甚至血腫[3]。推薦劑量為每次150 AxaIU/kg，臨床常用規格：0.4 ml/4 000 AxaIU，每日一次或每12 h一次，依諾肝素治療應該不超過10天，除非不能達到目的，否則應盡早改用口服抗凝劑治療。廣大護理同行研究了各種減少皮下出血的新方法，如規律輪換注射部位、增加按壓時間等[4]。本研究采用注射器內少量空氣法并在注射前更換針頭的方法用于依諾肝素鈉的皮下注射，觀察其與皮下出血的關系，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年10月—2018年1月我科收住的應用依諾肝素鈉腹壁皮下注射的患者，樣本量共120例次，其中男77例，女43例，年齡42～78 歲，平均年齡（58.00±0.35）歲。所有病例必須具備以下條件：注射前常規檢查血小板，凝血4項。腹部皮膚無瘢痕及炎癥，皮膚顏色正常。將120例次樣本隨機分為實驗組和對照組各60例次，每例次均實施皮下注射依諾肝素鈉4 000 AxaIU。

1.2 材料

1.2.1 物品準備 1 ml注射器及0.55號針頭。

1.2.2 藥品 依諾肝素鈉注射液4 000 IU/0.4 ml，西林瓶包裝。

1.3 方法

患者平躺后，選擇左、右腹壁的前外側或后外側皮下組織給藥，避開硬結、瘢痕和以往的穿刺點，結合患者體型決定進針深度，一般為針頭的2/3（約0.5～1.0 cm）。

1.3.1 對照組注射法 使用注射器抽吸藥液后排盡空氣，左手拇指和食指提起腹壁注射部位皮膚，使之形成一皺褶，從皮膚皺褶最高點垂直進針，以右手中指和無名指固定注射器，拇指和食指回抽針栓，無回血后用拇指推動針栓，藥液推完后放松皺褶，注射完畢用無菌棉簽按壓注射點10 min，按壓時勿在注射處按揉。

1.3.2 實驗組注射法 抽取藥液后排氣至藥液推至乳頭處停止，重新更換針頭后不再排氣，同時回抽0.08 ml的空氣（臨床實驗表明：回抽0.07 ml空氣不能將針頭內的藥液全部注入體內，而回抽0.08 ml空氣注射完畢可以將藥液全部注入體內），然后將注射器倒轉，將回抽的0.08 ml的空氣輕彈至藥液上方活塞端處后，同上法注射，注射完畢按壓，按壓方法和時間同對照組。兩組均于注射后8小時觀察注射部位的皮下出血情況。

1.4 出血程度判斷標準

皮下出血：根據其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2 mm稱為瘀點，3～5 mm稱為紫癜，大于5 mm稱為瘀斑，片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。

1.5 統計學處理

采用數學專業軟件MATLAB統計所有數據，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05，表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組均有10例次未出現皮下出血，不良情況見表1。

表1 兩種不同方法皮下注射依諾肝素鈉出現皮下出現不良情況的比較

實驗組采用注射器內含少量空氣并更換針頭的注射方法實施依諾肝素鈉皮下注射，注射部位皮下出血發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=21.49，P＜0.01）。

3 討論

依諾肝素鈉對預防和治療靜脈血栓、穩定粥樣斑塊具有良好作用，但藥物的抗凝作用在患者中存在個體差異，用藥前常規消毒注射部位后選擇臍周上下5.0 cm，左右10.0 cm（臍周1 cm除外）無皮膚破損部位進行注射，注射前用干棉簽拭掉針頭上的殘留藥液，使針頭朝下，將空氣彈至藥液上方。只有標準的注射方法才能確保藥物的療效，減少不良反應，達到預防的目的[5]。選擇左、右腹壁的前外側或后外側皮下注射部位，主要是因為該部位操作方便，而且脂肪層較厚，組織疏松，血管及淋巴管豐富，利于藥物的吸收和滲透[6]，但注射后易導致注射點局部皮下出血。發生皮下出血的原因一方面是由于注射時針頭與皮膚不垂直，內外穿刺點不在同一位置，拔針時只按住外面的針眼，而發生皮下出血。另一方面原因可能與針頭外和針尖上附著藥液，注射時損傷注射處毛細血管，致注射點處血管出血有關。采用注射器內含少量空氣、注射前更換抽吸藥液時的針頭可有效避免藥液在針梗外壁的殘留，針頭向下，把空氣彈至藥液上方，注射時不再需要排氣，藥液推完后，少量氣泡（≤0.01 ml空氣）進入針頭腔內起封堵藥液外流的作用。顯然實驗組注射法較好的改善了皮下出血不良情況的發生。皮下注射依諾肝素鈉后易導致皮下出血，與按壓時間也有很大的關系，有文獻報道，注射過程中，使用推注時間為10 s，然后停留10 s的方法可以減少注射部位皮下出血發生率和出血面積[7]。有研究表明按壓時間以5 min為最佳，可以有效降低皮下出血的發生率。按壓力度以皮膚下陷1 cm為準，避免揉搓，以免引起腹壁毛細血管破裂出血，禁忌熱敷，防止血管擴張，引起出血。本研究顯示依諾肝素鈉注射液采用注射器內少量空氣法加注射前更換針頭皮下注射法，打破了傳統抽取藥液后排氣注射法，使藥液得到了充分利用，同時減少了皮下出血的發生，有助于消除患者的緊張、焦慮心理，從而提高治療的依從性，提高疾病的恢復率，并間接提高了患者對護士工作的滿意度。在經濟飛速發展和醫療技術不斷進步的大環境下，護理服務技術性強、內涵豐富且具有一定的風險性，需要有科學的理論和研究作為基礎或指導[8]，這時，臨床護理管理者要抓住機會，善于發現新的護理現象和護理問題，采用適宜的護理研究方法和手段進行研究，用科學的證據來指導臨床實踐，以加快護理事業的發展。具體措施如下：（1）控制護理質量：采用PDCA循環模式，持續質量改進，不斷發現護理工作中存在的問題，提出整改措施并加以執行，做好效果評價，使護理工作不斷改進不斷完善。（2）保證護理安全：護理技術革新要求合理化、科學化，而前提是保證患者的安全。（3）人本管理：第一，以患者為中心進行技術革新，本調研的最終目的是為了減少患者的痛苦，提高患者的滿意度。第二，充分發揮每個護理人員的優勢和知識，在鞏固和掌握理論和技能知識的同時，不斷通過各種渠道學習和發現新知識新技能，并運用于臨床護理工作中，促進護理工作的順利進行，提高護理質量。總之，護理技術需具備科學性、合理性、安全性，在以患者為中心的前提下，提倡人本精神，不斷的推陳出新，以滿足不斷發展變化的社會需要，最終目標是讓患者滿意、社會滿意、政府滿意，做到真正的優質護理。