體檢后重要疾病（指標）跟蹤隨訪探索

丁娥飛

自2010開始，我院實現體檢系統信息化。2013年根據健康體檢5萬人次的體檢數據起草《重要疾病跟蹤庫管理辦法》及《重要疾病跟蹤庫異常指標分類》，并經過兩次修改，完善《重要疾病跟蹤庫異常指標分類》，對進入跟蹤隨訪庫患者進行跟蹤隨訪管理，使疾病的漏診率降低，同時，達到腫瘤早診斷，疾病早治療，慢病早管理的“三早”模式，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年1月—2018年12月體檢人次13萬人次，根據《重要疾病跟蹤庫異常指標分類》共有7 000人次進入《重要疾病跟蹤庫異常指標跟蹤隨訪庫》，對入庫人員進行跟蹤隨訪。其中回訪到4 919人，回訪次數7 836次。

1.2 方法

（1）重要疾病（指標）的制定：根據我院開展的項目，組織總檢科專家，對各項指標進行分類制定標準。部分標準如下：內科、外科、婦科等臨床科室可疑腫瘤為危機值，其它分別制定一般異常和重要異常標準；影像科實性為危機值，其它分別制定一般異常和重要異常標準；檢驗科部分標準如表1。

（2）重要疾病（指標）跟蹤庫的建立：在體檢信息化系統內建立疾病跟蹤庫，各科室根據標準，將達到跟蹤隨訪標準的患者放入疾病跟蹤庫，有專職人員根據危機值、重要異常值的不同進行適時的電話隨訪，必要時上門進行宣教。

（3）跟蹤隨訪的實施：由專人實施。從2013年開始，由專人負責對整個跟蹤庫進行隨訪管理[1]。危機值患者一般在體檢報告出來后當日進行聯系溝通，做疾病知識的宣教，就診指導，并告知聯系方式，方便患者再次咨詢。重要疾病和慢病患者一般在報告發出后進行首次提醒和宣教，并根據病情告知就診科室，必要時推薦專科醫院就診。在跟蹤隨訪中，有的患者依從性好，往往效果顯著；而有的患者依從性差，有時通過多次電話溝通也不能達到良好的效果，不得不面詢或者設法聯系家屬及單位領導，以便督促就診。

（4）病例介紹：患者A：男，56歲，職業：總設計師。2016年5月體檢時CT示左肺上葉6.3 mm磨玻璃樣小結節，建議3個月復查。體檢后半個月做首次提醒并做疾病知識宣教，就診指導。4個月、半年時亦提醒，體檢后10個月時做了第四次提醒，患者均未做復查，原因是2012年患者在北京航天711醫院體檢時已有這個結節并且幾乎沒有什么生長。2017年4月初時再次提醒并做他人病例的宣教。隨后患者在上海肺科醫院復查，建議手術。2017年5月手術，快速病理示有浸潤。后大病理報告明確為肺原位癌。患者多次電話致謝并于術后4個月從異地來院致謝。患者B：男，53歲，職業：不詳。2018年2月隨女兒來院體檢，胸片示2 cm占位，囑外院確診，10天后回復確診肺炎，醫囑抗炎治療兩周，3個月后復查。專家會診后囑上海中山醫院就診，后肺癌手術。

（5）檢后跟蹤隨訪技巧：體檢后患者心理類別多樣化，不同的心理狀態采取不同的溝通技巧以達到最佳的效果：①“掩耳盜鈴”型：這類患者認為不看病就不生病，體檢后不愿意做進一步檢查，只有耐心的勸導才是最好辦法，有時也會借助第三方的力量（如家人、領導），促進就醫[2-3]。②恐慌型：本來是個良性腫瘤，告知患者需要處置，而患者卻不停的說醫生你說實話，我不怕死的，這樣的患者有時只能反復進行疾病知識的宣教，讓其放寬心。③危機值的處置：基本采取寬慰患者，設法聯系家人的方法。④不知如何就診：例如：甲狀腺結節就診內分泌科就是典型的就診誤區。及時的就診指導也是檢后跟蹤隨訪的重要內容。

（6）綠色就診通道為檢后跟蹤隨訪做保障：與上海、南京、北京等城市的特色三甲醫院及本地醫院聯系，為危、急、重及疑難雜癥患者開設綠色就診通道，為他們就診提供便利。2017年全年，共提供綠色通道就醫40余人次，為患者提供方便，也為疾病的及時治療提供了有力的保障。

2 結果

5年間做了13萬人次的健康體檢，進入疾病跟蹤隨訪庫7 000人次，2017年回訪率超過90%。隨著回訪率的增加，對腫瘤的早期診斷治療起了積極作用，對慢性病的健康宣教和自我管理起到促進作用。

2.1 腫瘤的早期診斷治療

早期腫瘤檢出率見表2，回訪率與慢病生活習慣、就診率對比見表3。

從表2～3可以看出，通過跟蹤隨訪，早期腫瘤的診斷率和治療率都提高，僅2017年全年，早期（原位）癌涉及：肺原位癌11例，早期腎癌4例，乳腺原位癌5例，甲狀腺未轉移癌12例，早期膀胱癌2例，早期前列腺癌1例，腸癌1例，卵巢交界性黏液性囊腺瘤1例，胃間質瘤1例。都得到了有效的治療。其中有31人手術后無需進一步治療，即不需要再做化療或者放療。

2.2 慢病的監管

慢病的跟蹤隨訪，教會患者自我管理能力，慢病的控制情況也得到了很好的改善。

2.3 其它疾病的有效治療

其它疾病的隨訪和疾病知識宣講，使一些良性腫瘤進行了適時手術，檢查出來疾病得到及時治療[4]。較為集中的疾病主要涵蓋：腎上腺腺瘤，膀胱良性腫瘤，婦科良性腫瘤，乳腺良性腫瘤，急性肝炎，甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能減退等。受到體檢患者一致好評。

3 討論

3.1 跟蹤庫重要異常值標準

目前的跟蹤庫標準是我院參考行業及其他同行醫院的標準制定，科學性、精準性還有待進一步修正。如：隨著人民生活水平的提高，肝功能異常的首要病因在健康體檢中是脂肪肝而不是各類肝炎，谷丙轉氨酶的重要異常的標準從最初的大于100 U/L修改到大于120 U/L，現在是否需要進一步修改一直有所困擾[5-6]。

3.2 跟蹤庫的形成

目前跟蹤庫的形成是由各個科室醫生根據自己的判斷放入跟蹤庫，這樣的情況有兩種遺漏，一種是科室醫生自己認為沒有必要放入跟蹤庫；另一種是指標嚴重超值，但是醫生忘記將其加入跟蹤庫，這樣的漏放每年都會有，雖然很少，但還是會有缺憾。若科室醫生沒有把應該放入跟蹤庫的患者放入，那么跟蹤人員在其跟蹤系統就看不到這個患者，也就無法對其進行跟蹤隨訪[7-8]。對于重要疾病（指標）的跟蹤隨訪在我院實施近五年，取得的成績也是卓越的，帶來了很好的社會反響。

表1 檢驗科部分指標異常分類

表2 腫瘤檢出情況

表3 回訪率與慢病生活習慣、就診率對比